Кардиология. Клинические лекции - стр. 97

• хотя шум и слышен у основания сердца, максимум громкости находится над грудинным концом ключицы;

• шум легко исчезает при сдавливании яремной вены выше точки максимальной интенсивности шума;

• характерно диастолическое усиление шума (в то время как шум при незаращении аортального протока в диастолу ослабевает);

• шум усиливается при повороте головы в противоположную сторону, но уменьшается в положении лежа.

Эти признаки специфичны и позволяют легко отличить невинный «шум волчка» от органического систоло-диастолического шума при незаращении артериального протока. Надо только помнить о такой возможности и, услышав систоло-диастолический шум, поставить фонендоскоп над грудинно-ключичным сочленением.

Еще одной важной причиной длительных шумов в области сердца является шум трения перикарда. Он может выслушиваться над любым местом прекардиальной области в зависимости от локализации и распространенности воспаления листков перикарда. Наиболее характерными его чертами являются:

• своеобразный тембр, больше напоминающий скрип или имеющий скребущий оттенок, в отличие от более музыкальных внутрисосудистых шумов;

• ощущение поверхностности шума, «близости к уху»;

• очень специфична плохая проводимость шума (он «умирает там же, где рождается»). В определенной точке шум четкий, сильный, а при смещении фонендоскопа всего на 1–2 см полностью исчезает. Внутрисердечные шумы не имеют таких четких границ слышимости;

• быстрая динамика шума – в течение нескольких часов аускультативная картина может сильно измениться.

Внутрисердечные шумы, как правило, более стабильны. Классический шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что также облегчает его диагностику, так как количество систоло-диастолических шумов невелико. Гораздо сложнее в тех случаях, когда шум трения перикарда выслушивается только в систолу, так как систолических шумов великое множество. Однако, опираясь на особенности тембра и отсутствие проводимости его, как правило, удается распознать. В сомнительных случаях помогает динамическая аускультация – быстро меняющаяся картина говорит в пользу перикардиального происхождения шума, так же как и соответствующий болевой синдром (см. выше).

Таблица 7–4. Шумы, позволяющие диагностировать серьезные сердечно-сосудистые заболевания

Характер шума – Наиболее вероятная причина

Рокочущий диастолический шум у верхушки сердца. – Митральный стеноз.

Дующий мягкий диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. – Недостаточность аортальных клапанов.

Такой же шум, только над легочной артерией с акцентом II тона над ней. – Недостаточность клапанов легочной артерии.

Грубый длительный систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи, сопровождающийся дрожанием и ослаблением II тона. – Ревматический аортальный стеноз.

Аналогичный по тембру систолический шум, сопровождающийся дрожанием, с максимумом у левого края грудины, но проводящийся не на сосуды шеи, а в поперечном направлении. – Дефект межжелудочковой перегородки.

Дующий пансистолический шум у верхушки сердца, проводящийся в подмышечную область. – Митральная недостаточность.

Поздний систолический шум, отделенный от II тона на верхушке, которому предшествует систолический щелчок. –