Кардиология. Клинические лекции - стр. 93
В некоторых случаях шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана лучше слышен у верхушки сердца. Наблюдается это чаще всего у больных с тяжелым стенозом митрального клапана, когда резко гипертрофированный правый желудочек оттесняет левый назад и проекция трехстворчатого клапана оказывается не у мечевидного отростка, а в районе верхушки. Отличить такой вариант трехстворчатой недостаточности от митральной регургитации можно, если обратить внимание на пульсирующие шейные вены и печень.
Истинные систолические шумы нужно отличать от шума трения перикарда, который может выслушиваться в любой точке сердечной тупости.
В классическом варианте шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что сразу облегчает его распознавание, так как причины систоло-диастолических шумов немногочисленны. Однако нередко он слышен только в систолу. Ключами к правильному диагнозу являются характерный тембр шума и другие признаки, подробно разбираемые ниже (см. систоло-диастолические шумы).
Диастолические шумы обычно вызывают гораздо меньше диагностических трудностей при трактовке. Их наличие всегда указывает на органическое поражение сердечных клапанов.
Чаще всего встречается низкий грубый рокочущий диастолический шум у верхушки или между верхушкой и мечевидным отростком, патогномоничный для стеноза митрального клапана. Шум лучше всего выслушивается в положении больного лежа с поворотом примерно на 15° на левый бок. Длительность его может быть различной в зависимости от выраженности стеноза. Дело в том, что кровь в желудочки поступает во время диастолы неравномерно. Скорость кровотока велика в начале диастолы, когда желудочки пусты и градиент давления высок. По мере опорожнения предсердий и наполнения желудочков скорость кровотока падает, но в конце диастолы вновь резко возрастает вследствие сокращения предсердий. В наиболее выраженных случаях митрального стеноза предсердие сильно растянуто кровью, высокий градиент давления сохраняется всю диастолу и шум становится практически пандиастолическим, начинаясь сразу после открытия митрального клапана (через 0,04–0,12 сек. после II тона) и сливаясь с хлопающим I тоном. Характерно пресистолическое усиление шума.
В менее тяжелых случаях шум ослабевает к середине диастолы, затем усиливается к I тону и может сложиться впечатление о двух шумах. При умеренном стенозе нередко выслушивается только пресистолический шум. Показано, что длительность шума лучше коррелирует с выраженностью стеноза, чем его громкость. Важно иметь в виду, что при мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума может отсутствовать (нет систолы предсердий).
Наиболее характерной чертой диастолического шума при митральном стенозе является его низкий, рокочущий тембр. Диастолические шумы другого происхождения (при недостаточности аортального и легочного клапанов, шум Флинта), даже если они хорошо слышны в районе верхушки, обладают значительно более мягким тембром (см. ниже).
Грубый диастолический шум может выслушиваться и при стенозе трехстворчатого клапана, но при этом максимум слышимости определяется не у верхушки, а около мечевидного отростка. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана – очень редкое явление. Как правило, он сочетается с митральным стенозом. В этом случае выявляется два эпицентра шума – у верхушки и у мечевидного отростка. В пользу трикуспидального происхождения шума говорит также его усиление на вдохе и в положении на правом боку.