Кардиология. Клинические лекции - стр. 92
Если у больного признаков других клапанных пороков сердца нет, то ревматический генез митральной недостаточности чрезвычайно сомнителен и нужно искать другие ее причины. В случае появления признаков изолированной митральной регургитации на фоне выраженной дилятации левого желудочка логично связать ее с относительной недостаточностью митрального клапана. Доказательством правильности этого предположения будет уменьшение шума по мере сокращения размеров полости желудочка вследствие успешной терапии недостаточности кровообращения. Наиболее часто относительная недостаточность митрального клапана наблюдается у пациентов, перенесших обширный инфаркт миокарда, а также у больных, страдающих застойной кардиомиопатией или аортальными пороками сердца.
В тех случаях, когда недостаточность митрального клапана диагностируется у пациентов с ишемической болезнью сердца, но при относительно небольших размерах левого желудочка, ее причиной чаще всего является дисфункция сосочковых мышц (см. главу 3).
Самой частой причиной изолированной недостаточности у молодых пациентов является первичный пролапс створок митрального клапана. Чаще всего он связан с избыточной длиной хорд, соединяющих сосочковые мышцы со створками клапана, что позволяет последним во время сокращения систолы желудочков пролабировать в полость предсердий. Патогномоничным для пролапса является поздний систолический шум, начинающийся спустя некоторый временно́й интервал после I тона. В типичных случаях шуму предшествует систолический щелчок (см. выше). Нередко у пациентов с пролапсом митрального клапана имеются и другие признаки врожденной неполноценности соединительной ткани (резко выраженное астеническое телосложение, плоская грудная клетка, длинные пальцы, повышенная гибкость суставов, гиперэластичность кожи, нарушения функции тромбоцитов и т. д.).
Наиболее трудны для интерпретации короткие шумы на верхушке, начинающиеся сразу после I тона, но не доходящие до II. Они могут быть признаком незначительной митральной регургитации различного генеза, но чаще не сочетаются с какой-либо органической патологией сердца. Как показывает практика, нередко трудностей можно избежать, если тщательно выяснить, не находится ли все-таки максимум шума, слышимый у верхушки, у левого края грудины. В этом случае мы, как правило, имеем дело с функциональным шумом выброса в легочную артерию (см. выше).
Необходимо иметь в виду, что если систолический шум, даже пансистолический, не сопровождается другими клиническими признаками митральной недостаточности, прежде всего увеличением размеров левых камер сердца, то для подтверждения диагноза митральной недостаточности всегда необходимо провести допплер-эхокардиографическое исследование сердца.
Изредка у верхушки выслушиваются систолические шумы грубого тембра, которые могут сопровождаться дрожанием. Связаны они могут быть с разрывом хорды митрального клапана и в этом случае сопровождаются очень характерным высокочастотным компонентом, так называемым хордальным писком. Кроме того, в редких случаях при аортальном стенозе, обычно при его врожденных подклапанных формах, максимум шума приходится на район верхушки.
Шумы с максимальной громкостью у мечевидного отростка связаны, как правило, с недостаточностью трехстворчатого клапана. Доказательством этого является сопровождающая шум пульсация шейных вен и печени (см. выше). Самой частой причиной регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие является дилятация полости правого желудочка с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Реже встречается ревматическая деструкция его створок, практически во всех случаях сочетающаяся с поражением других клапанов. Диагноз относительной недостаточности может быть поставлен в случаях, когда имеются физикальные признаки выраженной дилятации правого желудочка. По мере ее уменьшения в ходе лечения уменьшается и интенсивность шума.