Кардиология. Клинические лекции - стр. 91
Систолический шум над аортой очень часто выслушивается у больных с недостаточностью аортального клапана. Происхождение его бывает двояким. Он может быть обусловлен сопутствующим стенозом клапана при его ревматическом поражении. Однако очень часто достаточно громкий систолический шум выслушивается при изолированной недостаточности клапана аорты. Его возникновение в этом случае объясняют завихрениями крови вокруг неровных изъеденных створок и (или) резким расширением дуги аорты, что также способствует возникновению турбулентности (см. выше). Ключом к дифференциальному диагнозу этих двух вариантов часто является систолическое дрожание. Оно сопровождает шум в подавляющем большинстве случаев аортального стеноза, но отсутствует, как правило, если систолический шум лишь сопутствует изолированной недостаточности аортального клапана. В пользу сопутствующего характера систолического шума свидетельствует и большое пульсовое давление, характерное для аортальной недостаточности. Необходимо также учитывать этиологию порока. Если ревматизм может вызвать и стеноз, и недостаточность клапанов аорты, то расширение корня аорты при сифилитическом мезоаортите, сенильной эктазии или атеросклерозе, ведущее к относительной аортальной недостаточности, в принципе не может привести к стенозированию.
Грубый систолический шум с дрожанием с максимумом у середины грудины всегда требует исключить дефект межжелудочковой перегородки. В отличие от шума при стенозе аорты он не слышен на сосудах шеи, но проводится поперек грудины. II тон обычно не изменен, и, как правило, при значительном сбросе крови имеются признаки гипертрофии правого желудочка. Часто, особенно у пожилых больных, выслушиваемые над аортой систолические шумы связаны со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. В этом случае шум не просто проводится на шею и в подключичную ямку, но имеет там четкий punctum maximum. В редких случаях наибольшая громкость шума отмечается в межлопаточном пространстве, что характерно для коарктации аорты.
Короткие, занимающие меньше половины систолы и не сопровождающиеся дрожанием систолические шумы над аортой не имеют большого диагностического значения. Обычно они свидетельствуют лишь о некотором расширении и уплотнении дуги аорты вследствие атеросклероза или артериальной гипертонии.
Таблица 7–3. Основные причины грубого систолического шума над аортой и в точке Боткина
• Ревматический стеноз аортального клапана.
• Первичный кальциноз аортального клапана.
• Сопутствующий шум при аортальной недостаточности.
• Дефект межжелудочковой перегородки.
• Атеросклеротическое стенозирование сонных или подключичных артерий.
• Расширение и уплотнение аорты вследствие ее атеросклероза и (или) артериальной гипертензии.
Систолический шум с максимумом у верхушки сердца, пожалуй, наиболее сложен для интерпретации. Он является самым частым, но и наименее специфичным признаком митральной недостаточности. Если ориентироваться только на него, то неизбежна огромная гипердиагностика этого порока.
Наиболее специфичен для митральной недостаточности дующий пансистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. В сочетании с увеличением размеров левого желудочка это позволяет достаточно точно диагностировать митральную регургитацию. В дальнейшем, однако, необходимо еще решить вопрос о ее происхождении. Дело в том, что при ревматизме изолированная митральная недостаточность встречается крайне редко. Она практически всегда комбинируется с другим ревматическим поражением клапанов сердца, чаще всего митральным стенозом.