Кардиология. Клинические лекции - стр. 90
В целом можно сделать вывод, что в отсутствие других признаков органического заболевания сердца дующий систолический шум вдоль левого края грудины, особенно у молодых пациентов, в подавляющем большинстве случаев является функциональным. Однако необходимо иметь в виду следующее:
• если одновременно с подобным шумом выслушивается фиксированное расщепление II тона, то, скорее всего, у пациента имеется дефект межпредсердной перегородки;
• функциональный шум описанного типа может быть достаточно хорошо слышен и у верхушки сердца и быть причиной ошибочной диагностики недостаточности митрального клапана. Однако в последнем случае шум имеет у верхушки punctum maximum, а при функциональном шуме он, по крайней мере, имеет одинаковую громкость у верхушки и у края грудины. Кроме того, при митральной недостаточности шум часто пансистолический, и, что самое главное, имеются признаки органического поражения сердца (увеличение границ сердечной тупости, усиленный верхушечный толчок и т. д.);
• наличие одновременно с шумом усиленного верхушечного толчка при нормальных размерах сердца наводит на мысль о гипертрофической кардиомиопатии;
• пансистолический шум слева от грудины в сочетании с резким ослаблением II тона указывает на стеноз клапанов легочной артерии;
• и наконец, необходимо учитывать, что шумы у края грудины могут иметь проводной характер, проводясь из крупных сосудов. Известно, что у 30–40% подростков над подключичной артерией выслушиваются короткие функциональные шумы, которые могут быть слышны и над основанием сердца. Для того чтобы не пропустить проводной характер шума, необходимо во всех случаях, когда слышен шум у верхнего края грудины, приложить фонендоскоп к подключичной ямке и найти его punctum maximum.
Таблица 7–2. Основные причины мягких дующих шумов у левого края грудины
• Функциональный шум вследствие ускоренного кровотока в устье легочной артерии.
• Дефект межпредсердной перегородки.
• Проведение к грудине шума при недостаточности митрального клапана.
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
• Стеноз легочной артерии.
• Проведение к грудине функционального сосудистого шума.
Громкий грубого тембра шум над аортой, особенно если он занимает бо́льшую часть систолы, прежде всего наводит на мысль о ревматическом стенозе аортального клапана (см. табл. 7–3). Однако очень часто у больных пожилого возраста он может быть связан с первичным кальцинозом клапанов аорты. Отложение извести в створки клапана сопровождается яркой аускультативной картиной, но в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных нарушений гемодинамики, не сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка и развитием недостаточности кровообращения. Хотя систолический шум при первичном кальцинозе аортального клапана может быть достаточно громким, он, как правило, не сопровождается систолическим дрожанием, которое характерно для подавляющего большинства случаев ревматического стеноза. Кроме того, если в последнем случае шум обычно пансистолический, то при кальцинозе он, как правило, все же не доходит до II тона. И наконец, наиболее ярким дифференциально-диагностическим признаком при аускультации является характер II тона. При ревматическом стенозе он ослаблен и часто вообще не слышен из-за сливающегося с ним шума. При первичном кальцинозе II тон, наоборот, усилен и имеет характерный металлический тембр.