Кардиология. Клинические лекции - стр. 89
Принципиально важно, что шумовые явления могут возникать и без органического порока сердца. Оказалось, что в норме скорость кровотока в корне аорты и особенно в устье легочной артерии достаточно велика, чтобы вызвать турбулентность, и с использованием специальной аппаратуры систолический шум может быть зарегистрирован у любого здорового человека. С помощью же фонендоскопа нормальные или, как их называют, функциональные систолические шумы можно услышать у пациентов с тонкой грудной стенкой, прежде всего детей и подростков, у левого края грудины. Вероятность появления шума еще больше при гиперкинетических состояниях: у невротиков, при тиреотоксикозе, беременности, физической нагрузке, а также при изменении положения крупных сосудов при некоторых деформациях грудной клетки (плоская, воронкообразная грудная клетка, отсутствие грудного кифоза). Способствует их возникновению и снижение вязкости крови, наблюдаемое прежде всего при анемии. Наконец, нужно учитывать, что нередко в область сердца проводятся сосудистые шумы – как функциональные, так и обусловленные атеросклерозом артерий. Таким образом, связывать наличие шума с органическим пороком сердца можно, только исключив его функциональную или сосудистую природу. Практика показывает, что нередко молодые люди получали клеймо «порочного больного», что зачастую приводит к ипохондрической фиксации и не дает жить полноценной жизнью, хотя функциональная природа шума очевидна. Но очевидна она будет, только если каждый раз врач тщательно оценит все особенности шума: его громкость, тембр, длительность, места максимальной слышимости и распространения, сопутствующие симптомы.
Для того чтобы разобраться во всем многообразии шумов, их прежде всего необходимо разделить на основные группы. Наиболее информативна и проста классификация шумов по их отношению к фазам сердечного цикла, позволяющая выделить систолические, диастолические и систолодиастолические шумы.
Систолические шумы – самая большая и пестрая группа сердечных шумов, к которым относится подавляющее большинство функциональных шумов. В клинической практике удобно выделить следующие основные типы систолических шумов:
• мягкие дующие шумы у левого края грудины;
• шумы грубого тембра, локализующиеся во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина;
• различной длительности шумы с максимумом у верхушки сердца;
• шумы с максимумом у мечевидного отростка.
Мягкие дующие шумы у левого края грудины (табл. 7–2), особенно если они короткие и занимают только часть систолы, в подавляющем большинстве случаев являются функциональными. Их возникновение связывают с увеличением скорости кровотока в выходном тракте правого желудочка. В этом участке и в норме имеются наилучшие условия для возникновения турбулентности, и поэтому ускорение кровотока в первую очередь приведет к возникновению шума именно здесь. Самыми частыми причинами повышения скорости движения крови и, следовательно, систолического шума вдоль левого края грудины являются тахикардия, лихорадка, физическая нагрузка, беременность, анемия. Показано, что его возникновению способствует плоская грудная клетка и отсутствие физиологического кифоза верхней части спины. Функциональные шумы у левого края грудины, как правило, выслушиваются у большинства подростков, чему способствует тонкая грудная стенка и относительно высокая скорость кровотока.