Кардиология. Клинические лекции - стр. 88

При констриктивном перикардите может выслушиваться так называемый перикардиальный щелчок, называемый еще тоном кнута. Он возникает в ранней диастоле, когда быстро растягивающиеся в фазе быстрого наполнения желудочки внезапно ударяются об обызвествленный перикард. Достаточно громкий (может быть громче I тона) тон кнута нередко выслушивается на большой площади, но обычно лучше слышен в районе верхушки и мечевидного отростка. Характерный резкий и отрывистый тембр, похожий на щелчок кнута, с чем и связано название, позволяет достаточно уверенно отличать тон кнута от других дополнительных тонов.

Так называемые тоны изгнания возникают при ударе струи крови о расширенную и уплотненную стенку аорты (аортальный тон изгнания) или легочной артерии (легочный тон изгнания).

Аортальный тон изгнания лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Наиболее частыми его причинами являются уплотнение аортальной стенки вследствие атеросклероза или развитие аневризмы грудной аорты с расширением ее восходящей части. Легочный тон изгнания, указывающий на уплотнение и дилятацию легочной артерии, встречается гораздо реже. Громче всего он, в отличие от аортального, слышен во II межреберье слева от грудины. Собственно диагностическая ценность тонов изгнания невелика. Они слишком неспецифичны, чтобы быть ключами к конкретным диагнозам. Однако нужно уметь отличать их от других аускультативных феноменов, прежде всего от расщепления I тона и IV тона. Расщепление I тона всегда лучше слышно у верхушки, в то время как тоны изгнания – у основания. Этим же, а также своим более звонким тембром они отличаются и от IV тона. Иногда тон изгнания сливается с I тоном и четко не дифференцируется. Заподозрить его наличие можно в том случае, если громкость I тона на основании сердца больше, чем у верхушки.

Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана выслушивается лучше у верхушки сердца и, кроме того, в отличие от тонов изгнания, возникает не в начале, а ближе к концу систолы, четко отделяясь от I тона. После него, как правило, начинается поздний систолический шум, указывающий на наличие митральной регургитации. Такое сочетание является практически патогномоничным для пролапса створок митрального клапана и позволяет поставить диагноз уже при аускультации, хотя для его подтверждения больного обычно направляют на эхокардиографическое исследование.

Шумы возникают, когда движение крови в полостях сердца или крупных сосудах приобретает вихревой, турбулентный характер. Согласно законам гидродинамики возникновение турбулентности определяется скоростью потока жидкости, ее вязкостью и диаметром трубы, по которой она течет. Турбулентность характерна для ситуаций, когда жидкости низкой вязкости текут с высокой скоростью через трубы большого диаметра. Последнее может вызвать удивление клиницистов, привыкших связывать возникновение сердечных шумов прежде всего с наличием сужения на пути движения крови. Однако никакого противоречия здесь нет. Узкий участок обусловливает резкое увеличение скорости кровотока (согласно закону Бернулли для поддержания непрерывности струи жидкости количество протекающей в единицу времени жидкости, несмотря на изменения сечения трубы, должно оставаться постоянным, т. е. там, где труба суживается, скорость потока должна неминуемо возрастать). Сама же турбулентность возникает, когда струя с большой скоростью вырывается из узкого места в достаточно широкое русло. Это подтверждают экспериментальные работы, показавшие, что шум возникает тотчас ниже препятствия, а также общеизвестный факт его проведения по ходу движения крови после препятствия. Исходя из сказанного, понятно, что при любом пороке сердца, все равно – стенозе или недостаточности клапана, или узком патологическом соустье между камерами (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки) движение крови через узкое отверстие породит турбулентность и, следовательно, шум.