Кардиология. Клинические лекции - стр. 87
• другие признаки органического заболевания сердца.
Патологический III тон свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и указывает на плохой прогноз.
IV тон (S>4) схож по генезу с III тоном и обусловлен вибрацией стенки желудочков при поступлении дополнительной порции крови во время систолы предсердий. Отсюда другое его название – предсердный тон. Он встречается у того же контингента лиц, что и III тон, но реже и обычно не выслушивается у здоровых. В случае сочетания с тахикардией формируется так называемый предсердный или, как его называют, пресистолический ритм галопа (в отличие от протодиастолического галопа, формируемого III тоном). Считается, что пресистолический ритм галопа имеет несколько менее тяжелое прогностическое значение, хотя также рассматривается как признак тяжелого поражения миокарда. На слух, однако, отличить пресистолический галоп от протодиастолического обычно сложно, и для уточнения природы дополнительного тона необходима фонокардиография. Поскольку их клиническое значение сходно, вполне можно удовлетвориться распознаванием самого ритма галопа.
Щелчок открытия митрального клапана (0S) патогномоничен для митрального стеноза. Его возникновение объясняется тем, что в начале диастолы, в момент, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии, створки митрального клапана начинают открываться, опускаясь в полость желудочка. Внезапное прекращение этого движения вследствие наличия спаек между створками вызывает колебания створок клапана, которые и обусловливают возникновение дополнительного тона.
От щелчка открытия митрального клапана, являющегося доказательством наличия у пациента митрального стеноза, необходимо отличать трехчленный ритм, обусловленный расщеплением II тона или наличием III тона. Отличить щелчок открытия от расщепления II тона обычно несложно, так как он обычно выслушивается между верхушкой и грудиной, а расщепление II тона яснее определяется у основания сердца. Кроме того, во время вдоха расщепление II тона может увеличиваться (если только мы не имеем дела с дефектом межжелудочковой перегородки), а щелчок открытия не зависит от дыхания.
Сложнее отличить щелчок открытия митрального клапана от III тона. Наиболее доказательным считается разное расстояние, отделяющее их от II тона. Щелчок открытия возникает в момент открытия митрального клапана, в то время как III тон слышен позже, когда кровь уже устремилась в желудочки. Однако точно оценить временны́е интервалы можно только с помощью фонокардиограммы. При аускультации же опорными дифференциально-диагностическими признаками являются тембр дополнительного тона и punctum maximum его слышимости. Щелчок открытия, как уже говорилось, лучше всего слышен между верхушкой сердца и грудиной, в то время как III тон обычно определяется только в районе верхушки. Кроме того, тон открытия более звонкий, в то время как III тон звучит глухо, как эхо II тона. Если сомнения остаются, то необходимо записать фонокардиограмму и измерить расстояние от дополнительного звука до II тона. Интервал менее 0,12 сек. является доказательством, что записан щелчок открытия и у пациента может быть заподозрен митральный стеноз.
Очень редко у мечевидного отростка выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, указывающий на такой редкий порок сердца, как стеноз трехстворчатого клапана. Уверенно отличить его от щелчка открытия митрального клапана сложно, даже используя фонокардиографию. Решающее слово в дифференциальном диагнозе обычно остается за эхокардиографическим исследованием.