Кардиология. Клинические лекции - стр. 86
Таким образом, раздвоение II тона нередко является важным диагностическим ключом к распознаванию дефекта межпредсердной перегородки и гемодинамической перегрузки малого круга кровообращения. Правильная интерпретация этого феномена основывается прежде всего на характере его связи с дыханием.
Одновременное расщепление I и II тона, ведущее к формированию четырехчленного ритма, выслушивается иногда при блокаде правой ножки пучка Гиса и левожелудочковой экстрасистолии, что не имеет большого диагностического значения.
Раздвоение I и II тона очень важно отличать от трех– и четырехчленных ритмов, обусловленных появлением дополнительных тонов.
Дополнительные тоны могут регистрироваться как в систолу, так и в диастолу. Наибольшее диагностическое значение имеют диастолические дополнительные тоны.
III тон (S>3) – возникает в результате вибрации стенки желудочков в момент быстрого диастолического наполнения (при открытии атриовентрикулярных клапанов). Состоит он в основном из плохо воспринимаемых ухом низкочастотных составляющих и поэтому, если и выслушивается в норме, то слышен обычно как тихий, глухой звук только на верхушке сердца. В норме III тон может выслушиваться у лиц с тонкой грудной стенкой, главным образом у подростков (так называемый физиологический III тон). Следует учесть, что так как в составе III тона преобладают низкие частоты, то лучше он слышен в стетоскоп без мембраны. У людей старше 30–35 лет физиологический III тон выслушивается крайне редко, хотя это, конечно, зависит и от врача. В.П. Образцов и М.М. Губергриц слышали его у 90% здоровых людей. Тем не менее большинство авторов считает, что после 40 лет III тон указывает на патологию.
При тяжелом поражении сердечной мышцы резко снижается ее тонус, миокард становится дряблым, и быстрое поступление крови после открытия атриовентрикулярных клапанов вызывает необычно сильные колебания стенок желудочков, порождая патологический III тон. Последний указывает, таким образом, на серьезность поражения миокарда. Выслушивается патологический III тон, как и физиологический, обычно на верхушке сердца, лучше в положении больного на левом боку. Очень редко III тон слышен главным образом в III-IV межреберье у левого края грудины, усиливаясь при этом на вдохе, что указывает на его правожелудочковое происхождение. В подавляющем большинстве случаев столь тяжелое поражение миокарда, способное вызвать патологический III тон, вызывает обычно и обусловленную снижением сердечного выброса рефлекторную тахикардию. В результате возникает специфический ритм галопа. Свое название он получил оттого, что напоминает звук, издаваемый ударами копыт лошади, скачущей галопом, и является классическим признаком тяжелой сердечной патологии («крик сердца о помощи»). Наиболее благоприятные условия для формирования аускультативной картины ритма галопа возникают при частоте ритма около 100 в 1 минуту. При частоте менее 70 и свыше 120 ударов в минуту галоп выслушивается редко.
Таким образом, у молодых людей без других признаков заболевания сердца III тон может рассматриваться как физиологический и сам по себе не указывает на сердечно-сосудистое заболевание. Признаками патологического III тона являются:
• возраст пациента более 40 лет;
• тахикардия с формированием ритма галопа;