Кардиология. Клинические лекции - стр. 85
Длительность систолы правого желудочка зависит прежде всего от его кровенаполнения во время диастолы. Известно, что приток крови к сердцу увеличивается в положении лежа, когда кровь из вен ног поступает в грудную клетку. Кроме того, происходящее во время вдоха снижение внутригрудного давления оказывает присасывающее действие, увеличивая поступление крови в правый желудочек. В связи с этим у большинства здоровых людей младше 50 лет в положении лежа на вдохе выслушивается физиологическое расщепление II тона. У подростков оно в норме может быть слышно и на выдохе (но только в положении лежа, а не сидя и не стоя).
Таким образом, расщепление II тона указывает на патологию в тех случаях, когда оно выслушивается в положении сидя или стоя и особенно у пациентов старше 50 лет. Самой частой причиной десинхронизации деятельности желудочков являются нарушения внутрижелудочковой проводимости – главным образом блокады правой ножки пучка Гиса. Поскольку в норме левый желудочек сокращается раньше правого, то блокада левой ножки пучка Гиса вызывает расщепление II тона гораздо реже. Требуется очень значительная задержка возбуждения левого желудочка, чтобы его систола закончилась более чем через 0,06 сек. после захлопывания клапанов легочной артерии (так называемое парадоксальное расщепление II тона). Важно, что в случае блокады правой ножки расщепление II тона усиливается на вдохе, когда приток крови к правому желудочку и соответственно длительность его систолы увеличиваются. В то же время при блокаде левой ножки расщепление на вдохе обычно исчезает. Удлинение систолы правого желудочка ведет к исчезновению парадоксального расщепления II тона, связанного с задержкой закрытия аортального клапана.
Задержку опорожнения правого желудочка и соответственно расщепление II тона может вызвать и гемодинамическая перегрузка правых отделов сердца, возникающая при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии и т. д. Особенно характерно расщепление II тона для дефекта межпредсердной перегородки. При этом, вследствие наличия сообщения между правым и левым предсердиями, увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха не вызывает существенной десинхронизации в работе желудочков, и расщепление II тона носит фиксированный характер, т. е. не зависит от дыхания.
Фиксированное расщепление II тона, сохраняющееся в положении сидя, является одним из важнейших ключей к диагнозу дефекта межпредсердной перегородки. Диагностическая значимость этого признака особенно велика в связи с тем, что другие симптомы этого порока (частые простудные заболевания в анамнезе, систолический шум вдоль края грудины, признаки перегрузки правых отделов сердца) малоспецифичны. Более того, дефект межпредсердной перегородки не всегда просто выявить и при эхокардиографическом исследовании. Этот порок нужно искать прицельно. И главным показанием к целенаправленным поискам часто является фиксированное расщепление II тона.
Гемодинамическая перегрузка левого желудочка редко вызывает расщепление II тона, так как требуется очень выраженное удлинение его систолы, чтобы клапаны аорты захлопнулись после клапанов легочной артерии. Это может наблюдаться при выраженном аортальном стенозе. Так же, как и при блокаде левой ножки пучка Гиса, расщепление в этом случае носит парадоксальный характер и уменьшается на вдохе.