Кардиология. Клинические лекции - стр. 84
Акцент II тона над легочной артерией указывает на повышение давления в малом круге кровообращения. Чаще всего это отмечается при левожелудочковой недостаточности. Особенно резко акцент II тона бывает выражен при первичной легочной гипертензии. Естественно, надо иметь в виду, что II тон над легочной артерией будет громче, чем над аортой, и при уменьшении громкости аортального компонента при ревматическом аортальном стенозе, а также при аортальной недостаточности любой этиологии.
Одновременное изменение громкости I и II тона обычно имеет небольшое диагностическое значение, так как чаще всего обусловлено внесердечными причинами. Глухость сердечных тонов, вопреки распространенному мнению, свидетельствует чаще не о тяжести поражения миокарда, а об эмфиземе легких. Аналогичная аускультативная картина характерна и для больных с выраженным ожирением. И напротив, очень звучные сердечные тоны обычно выслушиваются у подростков с тонкой грудной стенкой, особенно на фоне тахикардии.
Как обсуждалось выше, оба сердечных тона состоят каждый из двух основных компонентов, связанных с захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов в случае I тона и клапанов аорты и легочной артерии в случае II тона. В норме закрытие обеих пар клапанов происходит достаточно синхронно. Во всяком случае, наше ухо, не фиксирующее пауз короче 0,06 сек., воспринимает и I и II тон обычно как единые звуки. Если же возникает асинхронизм в закрытии соответствующих клапанов, то компоненты тонов отделяются друг от друга и тон слышится как два звука. В этом случае говорят о раздвоении соответствующего тона. Если же пауза между компонентами тона не столь очевидна, то употребляют термин «расщепление тона».
Поскольку и в норме клапаны левого желудочка захлопываются раньше, чем правого (это касается и двухстворчатого клапана, и, в еще большей степени, клапанов аорты), то чаще всего раздвоение тонов наблюдается при дальнейшей задержке сокращения правого желудочка вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или гемодинамической перегрузке правых отделов сердца. Значительно реже наблюдается так называемое парадоксальное раздвоение тонов, когда левый желудочек сокращается позднее правого.
Раздвоение и расщепление I тона. Асинхронизм закрытия предсердно-желудочковых клапанов, а следовательно, и раздвоение I тона наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса. В этом случае возбуждение правого желудочка задерживается и соответственно увеличивается минимальная в норме пауза между закрытием митрального и трехстворчатого клапана. Аналогичная картина наблюдается и при желудочковых экстрасистолах. Поскольку основным методом диагностики и блокад ножек пучка Гиса и экстрасистол является ЭКГ, то на практике раздвоение I тона не имеет большого диагностического значения. Важно лишь не спутать его с систолическим тоном изгнания, и особенно IV тоном.
Раздвоение и расщепление II тона встречается значительно чаще и имеет гораздо большее диагностическое значение. Даже в норме разница во времени захлопывания клапанов аорты, закрывающихся первыми, и легочной артерии составляет 0,04–0,06 сек., т. е. находится у предела звукового восприятия. Поэтому достаточно очень небольшой дополнительной задержки окончания систолы правого желудочка, чтобы возник аускультативный феномен раздвоения II тона.