Размер шрифта
-
+

Кардиология. Клинические лекции - стр. 82

Тоны сердца

В норме, как известно, во время каждого сердечного сокращения выслушиваются два тона (I и II). При аускультации врач в первую очередь оценивает громкость сердечных тонов, наличие или отсутствие их расщепления или раздвоения, а также устанавливает, нет ли у пациента дополнительных тонов.

Изменение громкости сердечных тонов

В основе I тона лежит высокочастотный звук, образующийся при захлопывании створок предсердно-желудочковых клапанов. Помимо этого в его состав входят низкочастотные колебания, связанные с происходящими одновременно сокращением мышц желудочков, открытием клапанов аорты и легочной артерии, а также вибрацией стенок этих сосудов. Эти колебания регистрируются при записи фонокардиограммы, однако их амплитуда мала и они практически не влияют на слышимый ухом звук. Таким образом, громкость I тона зависит главным образом от амплитуды движения створок предсердно-желудочковых клапанов и скорости их захлопывания. Амплитуда движения створок клапанов в свою очередь зависит в основном от степени кровенаполнения желудочков. При малом объеме крови в желудочках в начале систолы створки провисают в их полость и при захлопывании совершают большой объем движения. И наоборот, при переполнении желудочков кровью створки во время диастолы всплывают, приближаясь к атриовентрикулярному кольцу, и при захлопывании совершают движение небольшой амплитуды. Скорость захлопывания створок обусловливается скоростью повышения давления внутри желудочков во время систолы, что определяется, главным образом, сократительной способностью миокарда. Таким образом, любые воздействия, уменьшающие кровенаполнение желудочков в диастоле, ведут к усилению I тона, тогда как повышение поступления крови в желудочки, снижение сократимости миокарда или разрушение створок предсердно-желудочковых клапанов вызывают его ослабление.

Силу I тона оценивают, сравнивая его с силой II тона на верхушке сердца, где лучше всего слышны звуки, образуемые митральным клапаном, и в области мечевидного отростка, что соответствует проекции трехстворчатого клапана. Однако в этих точках I тон и в норме громче II. Поэтому очень важно, что усиленный I тон не просто звучит громче, но приобретает характерный хлопающий характер.

Усиленный, хлопающий I тон характерен прежде всего для стеноза митрального и редко встречающегося стеноза трикуспидального клапанов, уменьшающих поступление крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие соответственно в левый и правый желудочек. Необходимо, однако, учитывать, что усиление I тона может отсутствовать при выраженном кальцинозе клапанов, поскольку створки в этом случае сильно спаяны между собой и не смогут из-за этого сильно хлопать. Кроме того, хлопающий первый тон отсутствует обычно и в том случае, если митральный стеноз сопровождается массивным тромбозом левого предсердия. В этом случае звук, образующийся при захлопывании клапанов, поглощается и гасится тромбом.

Помимо стеноза предсердно-желудочковых отверстий хлопающий I тон возникает и при некоторых аритмиях. Укорочение длительности диастолы при тахиаритмиях может приводить к уменьшению кровенаполнения желудочков и появлению хлопающего I тона. Особенно это характерно для тахисистолической формы мерцательной аритмии. Громкость I тона при этом все время меняется, поскольку из-за неправильного ритма при мерцательной аритмии кровенаполнение желудочков при каждом сокращении разное. Иногда появление такого громкого хлопающего I тона бывает причиной ошибочной диагностики митрального стеноза у больных с мерцательной аритмией.

Страница 82