Кардиология. Клинические лекции - стр. 81

• во II межреберье справа и слева от грудины и в точке Боткина в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, заложенными за голову (лучше слышны шумы при недостаточности аортального клапана и клапана легочной артерии);

• во всех случаях желательно также повторить аускультацию верхушки сердца при повороте больного приблизительно на 45° на левый бок, что позволяет лучше выслушать шумы при митральных пороках и III тон.

Если выслушан шум, то необходимо тщательно проследить направление его иррадиации (в подмышечную область, на сосуды шеи, в лопаточную область). Обязательно нужно точно установить, где находится punctum maximum громкости. При необходимости, по показаниям, о которых будет говориться ниже, может потребоваться изучение влияния на аускультативную картину дыхательной и физической нагрузки.

Аускультацию обычно начинают с верхушки, где прежде всего необходимо выявить среди слышимых звуков I и II тон сердца:

• I тон следует после более продолжительной паузы и на верхушке громче II тона;

• II тон следует за более короткой паузой и слышен громче на основании сердца;

• кроме того, II тон короче I и несколько более высокий: мелодия сердца звучит примерно так: БУ-туп, БУ-туп на верхушке и бу-ТУП, бу-ТУП у основания сердца.

Сложно различить I и II тон при тахикардии, когда резко укорочена диастола и наиболее ясное отличие тонов друг от друга – по длине предшествующей паузы, становится трудновоспринимаемым (так называемый маятникообразный ритм). Fowler рекомендует в такой ситуации сравнить тоны над аортой: даже при тахикардии второй тон здесь почти всегда отчетливо громче первого.

Важнейшее условие успешной аускультации – концентрация внимания. Однако если врач будет концентрировать внимание на всех сердечных звуках сразу, то он зафиксирует преимущественно наиболее громкие из них, которые могут и не быть самыми важными. Необходимо использовать, особенно вначале, метод последовательной фиксации внимания, концентрируя его в течение нескольких циклов на какой-то одной части систолы или диастолы.

Вначале, как говорилось, необходимо идентифицировать I тон на верхушке и в течение нескольких циклов сосредоточиться только на нем, оценивая его громкость, тембр, наличие расщепления или раздвоения. Затем все внимание переносится на II тон, оцениваются его параметры, проводится сравнение с I тоном. После этого начинается систематический поиск шумов и дополнительных тонов, для чего следует последовательно сосредоточиться на начале, середине и конце систолы, а затем диастолы. Полностью закончив анализ на верхушке, переносим фонендоскоп во вторую точку, где повторяем все сначала, затем в третью и так далее. Очень важно не только определить наличие того или иного звукового феномена, но и четко определить его punctum maximum, сравнивая звучание в разных точках между собой.

Описанная система кажется громоздкой и вначале действительно требует много времени и контроля внимания. Однако результаты, как показывает практика, стоят затраченных усилий, а с опытом фиксация внимания происходит практически автоматически.

Соблюдение перечисленных методических правил позволит выявить все компоненты аускультативной картины, не пропустив ничего. Но услышать мало. Нужно уметь оценить клиническое значение того, что слышно. В дальнейшем мы последовательно разберем, что означают те или иные звуковые феномены, и выделим среди них диагностически наиболее значимые.