Кардиология. Клинические лекции - стр. 80

Очень важно соотнести границы сердечной тупости с выявленными пульсациями в прекардиальной области. Если пульсация находится не у границы сердечной тупости, как должен находиться верхушечный толчок в норме, а внутри нее, то либо имеется перикардиальный выпот, либо выявленная пульсация обусловлена аневризмой сердца, что подтверждается при снятии с этой точки ЭКГ и проведении эхокардиографического исследования.

Аускультация сердца является наиболее информативным среди всех других неинструментальных методов для диагностики пороков сердца и сухого перикардита. Важные данные дает аускультация сердца для диагностики септического эндокардита и расслаивающей аневризмы аорты. Помогает она и в оценке состояния сократимости миокарда и степени кровенаполнения малого круга кровообращения. В то же время аускультация – один из наиболее сложных для освоения методов, хотя всякий практикующий врач, не страдающий патологическим снижением слуха, может овладеть им в полной мере. И.А. и Г.И. Кассирские, обследуя врачей, проходивших курсы повышения квалификации в Центральном институте усовершенствования врачей, показали, что все они способны слышать звуки в том диапазоне частот, в котором располагается основной звуковой спектр сердечных тонов и шумов. Другое дело умение выявить аускультативные феномены у постели больного и правильно их истолковать.

В настоящее время врачи предпочитают использовать фонендоскопы с пластиковыми мембранами, усиливающими звуки. Однако необходимо учитывать, что мембраны усиливают в основном высокочастотные звуки, такие как I и II тон, щелчок открытия митрального клапана, шумы, связанные с регургитацией крови. В то же время низкочастотные звуки (III тон и диастолический шум при митральном стенозе) могут зачастую лучше восприниматься при использовании стетоскопа без мембраны. Кроме того, когда врач старается что-то расслышать, он часто непроизвольно усиливает нажим фонендоскопа на кожу пациента. Это улучшает восприятие высокочастотных шумов, но низкочастотные, наоборот, становятся слышны еще хуже.

В связи с этим лучше иметь фонендоскоп, который можно использовать как для аускультации с мембраной, так и без нее, и варьировать силу его прижатия к коже пациента. Однако прижата мембрана должна быть всегда достаточно плотно, для того чтобы между ней и грудной стенкой не было прослойки воздуха, резко искажающей аускультативную картину. Искажаться звуки могут и в трубках фонендоскопа. Особенно плохи пластиковые трубки – качественная аускультация требует каучуковых. Имеет значение и их длина: оптимальной является 25–30 см при диаметре внутреннего просвета примерно 0,3 см.

Стандартно аускультация должна проводиться в положении больного лежа, с обнаженным торсом минимум в пяти точках:

• над верхушкой сердца;

• во II межреберье слева от грудины;

• во II межреберье справа от грудины;

• в III межреберье справа от грудины (точка Боткина);

• у мечевидного отростка.

Кроме того, как показывает опыт, желательно провести аускультацию:

• между верхушкой и грудиной, где часто лучше выслушивается мелодия митрального клапана;

• над сосудами шеи и в подключичной ямке для исключения сосудистого генеза выслушиваемых шумов;