Кардиология. Клинические лекции - стр. 54
• Цианоз особенно выражен на участках кожи и слизистых, которые слабо пигментированы и снабжены большим количеством сосудов, а также на дистальных участках тела, где отмечается самый медленный кровоток. Особенно заметен бывает цианоз на губах, деснах, кончике носа, пальцах и особенно на ногтевых ложах.
• Выявление цианоза затруднено у людей с темным цветом кожи, а также у женщин, если они используют косметику. В этих случаях необходимо осматривать слизистые и ногтевые фаланги.
• Синеватый оттенок кожи может быть обусловлен превращением гемоглобина в метгемоглобин под влиянием промышленных ядов (производных анилина, нитробензола, нитритов и нитратов), а также медикаментов (сульфаниламидов, нитропруссида).
В зависимости от механизма возникновения различают два основных вида цианоза – центральный и периферический (таблица 6–1).
Центральный цианоз возникает как следствие уменьшения оксигенации артериальной крови, что наблюдается в двух основных ситуациях:
• при нарушении оксигенации крови, протекающей через легкие (дыхательная недостаточность);
• если с артериальной кровью смешивается бедная кислородом венозная, как бывает при легочных артерио-венозных шунтах, а еще чаще – при пороках сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло и другие).
Периферический цианоз обусловлен замедлением тока крови по капиллярам. Вследствие этого повышается утилизация кислорода тканями, и в венозной крови возрастает концентрация восстановленного гемоглобина. В физиологических условиях периферический цианоз возникает на холоде, когда спазмируются кожные сосуды и кровоток в них замедляется.
Периферический цианоз закономерно возникает при недостаточности кровообращения, так как в ответ на снижение сердечного выброса происходит рефлекторный спазм сосудов кожи, что вызывает уменьшение скорости капиллярного кровотока. Замедлению кровотока в подкожных сосудах при сердечной недостаточности способствует также повышение венозного давления в большом круге кровообращения. С замедлением кровотока связан и так называемый местный периферический цианоз, возникающий при локальном нарушении кровообращения, например, при синдроме Рейно или закупорке вен. Его легко отличить от цианоза при недостаточности кровообращения по избирательной локализации.
Важную клиническую проблему представляет дифференциальный диагноз центрального и периферического цианоза. Нередко решение этого вопроса позволяет отличить друг от друга сердечную и легочную недостаточность. Ключи к дифференциальному диагнозу следующие:
• Периферический цианоз возникает на фоне спазма сосудов и уменьшения кровоснабжения кожи, поэтому он имеет пепельно-серый или бледно-цианотический оттенок. При центральном же цианозе, когда периферический кровоток не нарушен, интенсивность синюшности бо́льшая, и она имеет фиолетовый оттенок. Этому способствует появление компенсаторного эритроцитоза, закономерно развивающегося при пониженной оксигенации крови.
• При периферическом цианозе конечности холодные, вследствие спазма сосудов, а при центральном они нормальной температуры. Иногда при дыхательной недостаточности, если имеется гиперкапния, руки у больных даже горячие, поскольку CO>2 расширяет кожные сосуды. Это простой и достаточно надежный признак, позволяющий дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность;