Кардиология. Клинические лекции - стр. 51
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью повышение температуры, особенно сопровождающееся нейтрофильным лейкоцитозом, в первую очередь требует рентгенологического исследования легких для исключения застойной пневмонии. Ключом к диагнозу инфарктной пневмонии как причины лихорадки является, как уже говорилось, кровохарканье, шум трения плевры и другие признаки, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.
И наконец, у кардиологических пациентов, как и у всех прочих, появление неясной лихорадки в обязательном порядке требует тщательной пальпации ягодиц в поисках абсцессов от внутримышечных инъекций. Если пациенту ставились локтевые, а тем более подключичные катетеры, то места пункций также должны быть внимательно обследованы.
Бессонница часто мучает больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Пациенты не могут спать из-за частых приступов сердечной астмы и нередко сидят все ночи напролет. В этой ситуации давать снотворные, а тем более делать наркотики, для того чтобы больной «отдохнул», – далеко не лучший выход. Необходимо прежде всего лечить недостаточность кровообращения. И лучшим снотворным будет принятое утром мочегонное.
Глава 6. Общее физикальное исследование
Положение пациента
Диагностическое значение имеет так называемое вынужденное положение, принимаемое больным инстинктивно для облегчения страдания. У кардиологических больных речь прежде всего идет о вынужденном положении сидя – ортопноэ. Ортопноэ настолько характерно для левожелудочковой недостаточности, что если пациент с удушьем лежит с низким изголовьем, то это сразу заставляет искать другую причину одышки, прежде всего тромбоэмболию легочной артерии или констриктивный перикардит. Механизм возникновения и клиническое значение ортопноэ при удушье подробно разбирались в главе 3.
Вынужденное коленно-локтевое положение встречается у больных с выпотным перикардитом. Жидкость при этом смещается в передневерхние отделы перикардиальной сумки, что максимально уменьшает компрессию камер сердца. Мы наблюдали пациентов с выпотным перикардитом, у которых от постоянного нахождения в такой позе появлялись мозоли и ссадины на коленях и локтях. Этот признак является достаточно специфичным и иногда позволяет поставить диагноз при первом взгляде на больного.
Выражение лица больного также может подсказать правильный диагноз. Так, для пациентов с поражением митрального клапана характерны нежные тонкие черты лица, румянец на щеках. Другой облик у больных с тиреотоксикозом, для которых характерен очень «живой взгляд», блестящие выпученные глаза с беспокойно-заинтересованным или раздраженным выражением. При недостаточности кровообращения типично страдальческое выражение лица, цианоз кончика носа, мраморность кожи, больной открытым ртом ловит воздух.
Быстро сориентироваться в ситуации кардиологу особенно важно, когда он застает пациента во время болевого приступа. На фоне ангинозных болей лицо больного обычно сосредоточенное, бледное, в глазах страх, больной молчит, как бы прислушиваясь к приближающимся «шагам командора». В противоположность этому у пациента с неврозом или климактерической кардиомиопатией во время болей лицо возбужденное, просящее помощи извне, и, как правило, больной разговорчив, красочно описывает особенности своих ощущений.