Кардиология. Клинические лекции - стр. 47

Прожилки крови в мокроте могут возникать путем диапедеза и при застое крови в малом круге кровообращения. Чаще всего это наблюдается при митральном стенозе, в силу особенностей дренирования стенок бронхов, что разбиралось выше. Растянутые бронхиальные вены легко травмируются, и в этом случае может появиться достаточно обильное кровохарканье. Важно при такой симптоматике не пропустить тромбоэмболии легочной артерии, которая может возникнуть у больных митральным стенозом на фоне мерцательной аритмии и тромбозе ушек предсердий. Кровь, отделяемая больным с застоем в легких, обычно свежая, яркая в виде прожилок (в отличие от ржавой мокроты при крупозной пневмонии). Тяжелая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких почти всегда сопровождается розовым окрашиванием пенистой мокроты, хотя более сильные кровотечения не характерны для этой патологии.

Кровохарканье у больных с аневризмой аорты является грозным симптомом – предвестником профузного смертельного кровотечения, возникающего при прорыве аневризмы в бронхи.

Во всех случаях кровохарканья необходим дифференциальный диагноз с опухолями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, заболеваниями верхних дыхательных путей, кровотечением из десен, носоглотки, пищевода и желудка.

Боли в животе. Как говорилось выше, эпигастральная локализация болей нередко наблюдается при стенокардии и инфаркте миокарда. Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания могут вызывать боли в животе вследствие:

• резкого растяжения капсулы печени;

• стенозирующего атеросклероза мезентериальных артерий;

• тромбоза или эмболии артерий, кровоснабжающих кишечник, почки, селезенку;

• расслаивающейся аневризме брюшной аорты.

При быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности происходит резкое растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы, что вызывает боли в правом подреберье. Так же, как и при холецистите, пальпаторно в этом случае будет определяться болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. Однако сразу обращает на себя внимание выраженная гепатомегалия с резко положительным симптомом Плеша, что нехарактерно для заболеваний желчного пузыря. Отсутствие связи болей с приемом пищи и наличие других признаков быстро нарастающей сердечной недостаточности позволяют подтвердить диагноз.

При выраженном атеросклерозе ветвей брюшной аорты может возникать ишемия кишечника, так называемая брюшная жаба, как правило, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца. Клинически брюшная жаба появляется приступами болей в животе, которые возникают чаще всего через 1–2 часа после еды. Боли четко не локализованы и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины. Такие пациенты часто наблюдаются у врачей с диагнозом хронического колита. Ишемический характер болей можно предположить, если приступы возникают в пожилом возрасте и сочетаются с признаками атеросклеротического поражения сосудов других бассейнов (сердца, мозга, конечностей).

Брюшная жаба обычно не угрожает непосредственно жизни пациента. Гораздо опаснее, если атеросклероз мезентериальных сосудов осложняется их тромбозом или происходит тромбоэмболия в крупную мезентериальную артерию. Резкое прекращение кровоснабжения может вызвать некроз части кишечника. Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, больной погибнет. В клинической картине при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов на первое место выходят острые боли в животе. Ключом к дифференциальному диагнозу с другими острыми хирургическими заболеваниями служит резкое несоответствие на начальной стадии заболевания между выраженным болевым синдромом и отсутствием объективных признаков брюшной катастрофы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины вначале нет. Изредка, вследствие геморрагического характера инфаркта, может отмечаться примесь крови в стуле. Лишь в поздней стадии заболевания появляются признаки разлитого перитонита, однако лечение в такой ситуации может быть уже малоэффективно. Несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием болей при пальпации живота позволяет обычно дифференцировать мезентериальный тромбоз от острого аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе с острым панкреатитом, так как физикальные данные при этом заболевании также могут быть выражены скудно. В пользу панкреатита говорит опоясывающий характер болей, повторная рвота, значительное повышение диастазы в моче.