Кардиология. Клинические лекции - стр. 46

Особенно часто кашель возникает при митральном стенозе. Для этого заболевания характерно быстрое присоединение к легочному застою правожелудочковой недостаточности, вследствие чего к застою по малому кругу присоединяется нарушение оттока крови и по бронхиальным артериям, расположенным в слизистой бронхов и впадающих в легочные вены, которые относятся к большому кругу кровообращения. Ранее для описания этих случаев использовался специальный термин «веностатический бронхит», и в литературе приводятся случаи ошибочной диагностики у больных с митральным стенозом туберкулеза легких. В связи с быстрым развитием правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе чаще отмечается и кровохарканье (см. ниже).

Можно использовать следующие ключи к диагнозу левожелудочковой недостаточности как причины кашля:

• Связь кашля с сердечной одышкой, характеристика которой дана выше.

• Связь кашля с горизонтальным положением тела и (или) физической нагрузкой.

• После кашля и отхождения мокроты одышка не уменьшается.

В то же время необходимо иметь в виду, что застой в легких создает условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая и может стать причиной кашля. В этом случае характерно:

• Ухудшение общего состояния пациента.

• Появление звучных трескучих хрипов, чаще над нижней долей только одного легкого, не смещающихся при повороте на бок.

• Слизисто-гнойный характер мокроты.

• Повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Особенно сложен бывает диагноз пневмонии у пожилых или ослабленных пациентов, у которых может отсутствовать лихорадка и воспалительные изменения крови. Пневмония в подобных случаях часто проявляется только ухудшением общего состояния и усилением одышки. Поэтому во всех случаях неясного ухудшения состояния у ослабленных пациентов необходима особо тщательная аускультация и рентгенологическое исследование легких.

Для инфарктной пневмонии, также нередко являющейся причиной кашля у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наиболее типичными являются одновременное появление болей в боку при дыхании и кровохарканья (см. ниже) в сочетании со всеми остальными признаками произошедшей накануне ТЭЛА.

Аневризма грудной аорты и гигантское левое предсердие, наблюдаемое главным образом в далеко зашедших стадиях митральной недостаточности, – редкие причины кашля. Характерным для этих ситуаций является металлический тембр кашля, который может сочетаться с осиплостью голоса вследствие сдавления возвратного нерва.

Кровохарканье. В кардиологической практике кровохарканье чаще всего возникает при тромбоэмболии легочной артерии и нередко является ключом к этому диагнозу. Обычно кровохарканье связывают с развитием геморрагической инфарктной пневмонии. Однако последние возникают, по данным литературы, лишь в 10–25% случаев тромбоэмболии легочной артерии, в то время как кровохарканье возникает чаще почти у 40% пациентов с эмболами в сосуды малого круга кровообращения. Видимо, в ряде случаев кровохарканье может быть обусловлено острым кровоизлиянием в альвеолы без развития истинного инфаркта легкого. Появляется кровохарканье обычно на 2–3 день после тромбоэмболии и может продолжаться долго – до одного месяца. При этом если в начале заболевания отхаркивается ярко-красная кровь, то затем обычно она становится темно-бурой, и количество ее с каждым днем уменьшается. Если в мокроте вновь появляется свежая кровь, это является указанием на рецидив заболевания. Кровохарканье – часто наиболее яркий симптом тромбоэмболии легочной артерии, но в диагнозе можно быть уверенным только в том случае, если имеются и другие ее признаки.