Кардиология. Клинические лекции - стр. 45
Таким образом, обморочные состояния, возникающие без видимой причины, особенно в положении лежа и у пожилых пациентов, требуют тщательного обследования для исключения их аритмогенной природы. Если же связать неясные обмороки с нарушениями ритма не удается, то нужно вспомнить об описанных выше более редких причинах синкопальных состояний: ситуационных обмороках, первичных заболеваниях вегетативной нервной системы.
Глава 5. Другие жалобы
Сердцебиение – одна из самых частых жалоб, с которыми приходят к кардиологу. Однако прежде всего необходимо выяснить, что больной понимает под этим словом. Оказывается, что чаще всего сердцебиением пациенты называют просто ощущение необычно сильных ударов сердца без их существенного учащения. В подавляющем большинстве случаев подобная жалоба является чисто невротической. Значительно большее диагностическое значение имеет учащенное сердцебиение, свидетельствующее либо о синусовой, либо об эктопической тахиаритмии. Чтобы отличить эти состояния друг от друга, необходимо расспросить больного о том, как приступ начинался и заканчивался. Плавное, постепенное начало и окончание приступа характерно для синусовой тахикардии, тогда как резкое, «ударом» – для эктопической. Для суправентрикулярных пароксизмальных тахиаритмий характерна, кроме того, urina spastica – обильное отхождение светлой мочи после приступа. Помимо особенностей начала и конца приступа важное значение имеет его ритм: правильный он или нет. Если ритм совершенно неправильный, хаотичный, то это сразу позволяет заподозрить мерцательную аритмию.
Перебои и замирания в работе сердца. Если эти ощущения у больного являются преходящими, то обычно они указывают на экстрасистолию. Постоянное ощущение перебоев характерно для мерцательной аритмии. Следует только помнить, что в большинстве случаев аритмии вообще не вызывают субъективных ощущений, и нарушения ритма выявляются обычно при обследовании больного, обратившегося к врачу с другими жалобами.
Кашель часто беспокоит больных с заболеваниями сердца. Причиной может быть левожелудочковая недостаточность с застоем по малому кругу и отеком стенок бронхов или инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии. Значительно реже он может быть обусловлен сдавлением трахеобронхиального дерева аневризмой грудной аорты или резко дилятированным гигантским левым предсердием. Одной из самых частых причин кашля у кардиологических больных в настоящее время является прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Он связан с накоплением под действием этих лекарственных препаратов брадикинина. Кашель носит сухой характер, не угрожает жизни больного, но может настолько мешать ему, что нередко приходится заменять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокаторами рецепторов к ангиотензину-II (см. ниже). Учитывая частоту использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в настоящее время, первое, чем надо поинтересоваться у больного с сердечно-сосудистой патологией, жалующегося на кашель, это не принимает ли он препараты этого класса.
При левожелудочковой недостаточности кашель, как правило, сухой, раздражающий, приступообразный. Возникает он обычно в горизонтальном положении и часто будит пациента по ночам. По мере нарастания застоя по малому кругу начинается пропотевание жидкости в просвет бронхов, и кашель начинает сопровождаться выделением мокроты, вначале густой, а потом все более и более жидкой. В финальной стадии отека легких типичным является обильное выделение изо рта пациента пенящейся жидкости. Кардинальным отличием от кашля при бронхолегочных заболеваниях является то обстоятельство, что при левожелудочковой недостаточности отделение мокроты не вызывает уменьшения одышки, в то время как при обструктивных поражениях легких после откашливания мокроты бронхиальная проходимость восстанавливается и одышка уменьшается. Все знают, что если у больного с приступом бронхиальной астмы пошла мокрота, самое страшное позади. Это чрезвычайно удобный признак для проведения дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью.