Кардиология. Клинические лекции - стр. 14

• Как правило, при диафрагмальной грыже имеются другие симптомы рефлюкс-эзофагита – изжога и гиперсаливация (симптом «мокрой подушки», при котором, просыпаясь, больной видит на подушке около рта мокрое пятно).

• Диафрагмальная грыжа может имитировать ИБС не только клинически, но и электрокардиографически. При этом заболевании иногда появляются отрицательные зубцы T в грудных отведениях (значительно реже – только в стандартных или усиленных). Их принципиальное отличие от таких же изменений ЭКГ у больных с коронарной патологией состоит в том, что при грыже отрицательные зубцы T, как правило, исчезают в положении стоя, а у больных ИБС остаются без изменений или даже углубляются (этот признак был впервые описан Н.А. Долгоплоском). Однако, если отрицательные зубцы T в положении стоя сохраняются, то грыжа еще не исключена, поскольку она может так быстро не вправиться.

• Рентгенологическая диагностика грыжи должна проводиться в положении больного лежа с поднятым ножным концом. Отсутствие признаков грыжи при рентгенологическом исследовании пациента в положении стоя не несет практически никакой информации. Описанные выше признаки позволяют обычно разобраться в ситуации. Нужно только помнить о возможном сочетании грыжи с ишемической болезнью сердца, нередком в пожилом возрасте.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко больные стенокардией болевые ощущения по типу жжения за грудиной описывают как изжогу[3]. Кроме того, ангинозные боли у пациентов с ИБС могут локализоваться в эпигастрии. Все это заставляет врача дифференцировать стенокардию и с язвенной болезнью. В этом случае, как и в большинстве других, помогает прежде всего связь болевых ощущений при стенокардии с ходьбой, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Необходимо, однако, учитывать, что при язвенной болезни боли иногда провоцируются подъемом тяжестей. Поэтому, когда врач расспрашивает больного о связи болевых ощущений с нагрузкой, всегда надо уточнить, о какой именно нагрузке идет речь. Помогает в диагностике и то, что боли у больных стенокардией снимаются обычно нитроглицерином, а изжогу пациенты купируют часто альмагелем или раствором соды. Кроме того, при язвенной болезни, как правило, выявляется связь болевых ощущений с едой и сезонность обострения заболевания. Подчеркнем еще раз, что, если у больных стенокардией приступы провоцируются едой, аналогичные болевые ощущения возникают и при малейшей физической нагрузке.

Таким образом, уже при расспросе больного обычно удается достаточно четко дифференцировать приступы болей при язвенной болезни и ИБС. Пальпация живота, рентгенологическое исследование и гастроскопия позволяют подтвердить диагноз язвенной болезни.

Холецистит. Боли при этом заболевании обычно достаточно трудно спутать с ангинозными. Они, как правило, локализуются в правом подреберье, связаны с приемом жирной, жареной и холодной пищи и почти всегда сопровождаются целым букетом местных физикальных симптомов (болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Керра, Ортнера и т. д.).

Наибольшие трудности при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда создают сосудистые поражения – тромбоэмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.