Кардиология. Клинические лекции - стр. 15
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) боли могут быть неотличимы от болей при остром инфаркте. Однако на первый план в этом случае обычно выходит одышка. Одышка может возникать и при остром инфаркте миокарда, если он осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, но при тромбоэмболии легочной артерии сразу бросается в глаза отсутствие ортопноэ. Несмотря на резкое учащенное дыхание, больной лежит низко. Как подробно обсуждается в дальнейшем (см. раздел «Одышка»), это позволяет исключить недостаточность левого желудочка как причину одышки и сразу делает тромбоэмболию ветвей легочной артерии наиболее вероятным диагнозом. Подтверждением его служат признаки перегрузки правых отделов сердца, наличие потенциальных источников эмболов (флеботромбоз, мерцательная аритмия) и таких факторов риска тромбоэмболии, как длительная иммобилизация, травмы, хирургические операции. Особенности изменений ЭКГ при эмболии сосудов малого круга обсуждаются в главе 27. В неясных случаях дополнительным аргументом в пользу ТЭЛА является нормальный уровень МВ – КФК в крови. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии не вызывает сомнений, если через 2–3 дня после приступа болей в груди и одышки появляется кровохарканье и шум трения плевры, указывающие на развитие инфарктной плевропневмонии. Однако диагностическая ценность этих симптомов ограничена из-за их позднего возникновения. Кроме того, они отмечаются далеко не у всех больных с ТЭЛА (по статистике, инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболий в сосуды малого круга кровообращения). В неясных случаях диагноз тромбоэмболии легочной артерии может быть подтвержден либо отвергнут с помощью радиоизотопного исследования кровотока и вентиляции легких (см. главу 10).
Расслаивающая аневризма грудной аорты – относительно редкое, но всегда представляющее смертельную опасность для больного заболевание, требующее, как правило, срочного оперативного вмешательства.
Наиболее типичными симптомами расслаивания грудного отдела аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке, и большинство больных поступает в стационар с предварительным диагнозом инфаркта миокарда. Первое подозрение на истинную природу заболевания обычно вызывает несоответствие между тяжелейшим «ангинозным» статусом и отсутствием четких признаков острого инфаркта миокарда на ЭКГ. Отсутствие электрокардиографических изменений еще не позволяет в такой ситуации сразу исключить инфаркт миокарда, но, особенно в отсутствие исходной деформации электрокардиографического комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW, предшествующих инфарктов миокарда) и нормальном уровне КФК в крови, сразу заставляет подумать о возможности расслаивания аорты. Подтвердить этот диагноз могут следующие признаки.
• Резкое начало болей («как удар кинжалом»), в то время как при инфаркте миокарда боль чаще нарастает постепенно в течение 15–20 минут.
• Миграция болей сверху вниз, по мере распространения расслоения интимы в этом направлении (при инфаркте миокарда обычно сохраняется исходная локализация боли и отмечается лишь ее волнообразное усиление и ослабление в охваченных зонах). Особенно нехарактерно для инфаркта миокарда распространение болей в нижние отделы живота и ноги, нередко наблюдаемое при распространении расслаивания на брюшной отдел аорты.