Кардиология. Клинические лекции - стр. 17

В большинстве случаев ключ к дифференциальному диагнозу болей в области сердца заключается в характере их связи с физической нагрузкой. Если больной дает положительный ответ на вопрос, бывают ли у него неприятные ощущения в грудной клетке, возникающие при ходьбе и проходящие после остановки, то диагноз стенокардии напряжения сомнений не вызывает. Очень трудно спутать такую симптоматику с корешковым синдромом, НЦД или холециститом. Дальнейшее клиническое обследование (ЭКГ, ультразвуковое исследование, определение концентрации специфических маркеров и холестерина в крови и т. д.) необходимо проводить главным образом для исключения инфаркта миокарда и выявления факторов, усугубляющих течение ишемической болезни сердца.

Сложнее обстоит дело с диагностикой стенокардии покоя, поскольку отсутствует главный ключ – связь болей с физической нагрузкой. В большинстве случаев выручает то обстоятельство, что стенокардия покоя редко бывает изолированной. Чаще всего она сочетается со стенокардией напряжения. Поэтому, установив у пациента стенокардию напряжения, для диагностики стенокардии покоя достаточно поинтересоваться, не бывает ли аналогичных приступов и в покое. Одинаковый характер и локализация болей, эффективность нитроглицерина позволят в такой ситуации уверенно поставить диагноз.

Изолированная стенокардия покоя представляет наибольшие трудности для диагностики. В этом случае необходимо принимать во внимание всю клиническую картину ангинозных приступов, описанную выше: локализацию и характер болей, иррадиацию, длительность приступов, эффект от приема нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС. Полной уверенности, однако, в диагнозе все равно не будет. Достаточно просто в типичных случаях исключить нейроциркуляторную дистонию (длительные ноющие боли в области верхушки сердца) или остеохондроз (усиление болей при пальпации и повороте туловища). Однако спазм пищевода, например, может практически полностью имитировать стенокардию покоя, вплоть до эффекта от нитроглицерина. Поэтому, заподозрив клинически изолированную стенокардию покоя, мы этот диагноз обязаны подтвердить или опровергнуть с помощью инструментальных методов. Наиболее доказательным является мониторирование ЭКГ во время приступа, позволяющее зафиксировать «ишемическое» смещение сегмента ST. Подтвердить диагноз можно иногда при стресс-тесте, когда удается выявить признаки безболевой ишемии при нагрузке. Могут помочь в диагностике также признаки перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, обнаружение у пациентов факторов риска ИБС.

В случаях сильных затяжных болей в грудной клетке врач обязан в первую очередь подумать об остром инфаркте миокарда и проводить дифференциальный диагноз прежде всего с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты и острым заболеванием органов брюшной полости. Дифференциальный диагноз строится на клинических признаках, описанных выше. Во всех случаях больной с клинически заподозренным инфарктом миокарда нуждается в инструментально-лабораторном обследовании (ЭКГ, кардиоспецифические маркеры) для подтверждения или исключения этого диагноза.