Кардиология. Клинические лекции - стр. 13

Другим заболеванием, при котором пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетке при ходьбе, является, по нашим наблюдениям, холодовая бронхиальная астма. В этих случаях при выходе на улицу в холодную погоду могут возникать приступы удушья. Они не всегда достигают стадии развернутого астматического приступа, и больные нередко описывают их как чувство сдавления или сжатия за грудиной, возникающее при ходьбе (выход на улицу!). Помогает в диагностике то, что приступы возникают именно в момент выхода на холод и не купируются нитроглицерином. Кроме того, в анамнезе, как правило, имеются указания на развернутые астматические приступы с удушьем и свистом в груди. Патогномоничен профилактический эффект бронхолитиков.

В отличие от стенокардии напряжения стенокардия покоя имитируется внесердечными заболеваниями чаще и лучше. При этом особого внимания требует диафрагмальная грыжа и особенно спазм пищевода.

Спазм пищевода встречается нечасто, но заслуживает внимания, так как лучше всех других внесердечных заболеваний воспроизводит приступ стенокардии покоя. Больные в этом случае жалуются на приступы сжимающих болей за грудиной, нередко иррадиирующих в челюсть и быстро уступающих нитроглицерину, что обусловлено неспецифическим миорелаксирующим эффектом этого препарата. Подобные приступы клинически практически неотличимы от приступов стенокардии покоя, но врача должно настораживать прежде всего полное отсутствие стенокардии напряжения, а как говорилось выше, изолированная стенокардия покоя встречается редко. Ключом к диагнозу может послужить указание на имеющиеся у пациента преходящие нарушения глотания. Часто больные вспоминают о подобных эпизодах только при целенаправленном расспросе. Нередко спазм пищевода сочетается с другими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Так, мы наблюдали больную Р., 46 лет, поступившую в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть, которые возникали при волнении и проходили после приема нитроглицерина. Клиническая картина была очень похожа на стенокардию покоя, однако смущало полное отсутствие болей при ходьбе. При повторном расспросе больная вспомнила, что, когда волнуется, у нее бывают и нарушения глотания. Было назначено рентгенологическое исследование, во время которого нам повезло. После того как больная проглотила барий, она пожаловалась на возникновение загрудинной боли, и на экране мы в тот же момент увидели спазм пищевода. После приема таблетки нитроглицерина под язык боль прошла, и одновременно с этим барий прошел в желудок, и одновременно прекратилась боль. Интересно, что помимо спазма пищевода больная страдала спастическим колитом и бескаменным холециститом.

Диафрагмальная грыжа встречается очень часто, особенно у пожилых тучных женщин (при рентгенологическом исследовании выявляется чуть ли не у каждой второй). Возникающие при этом приступы болей за грудиной очень похожи на ощущения при стенокардии. Сходство усиливается эффектом от приема нитроглицерина, а также нередким появлением отрицательных зубцов Т на ЭКГ.

Для того чтобы избежать ошибки, следует учитывать следующие клинические особенности.

• Боли при диафрагмальной грыже провоцируются двумя факторами – едой (возникают сразу после нее) и положением лежа. Поэтому у больного всегда нужно поинтересоваться, что будет, если он ляжет подремать после сытного обеда. В то же время при ходьбе боли отсутствуют, а как обсуждалось выше, стенокардия провоцируется едой и положением лежа только при крайне тяжелом стенозе коронарных артерий, при котором переносимость физической нагрузки всегда резко снижена (III–IV функциональный класс).