Кардиология. Клинические лекции - стр. 12
• повторяющиеся болевые приступы, требующие дифференциального диагноза со стенокардией;
• острые боли, которые необходимо отличать от ИМ.
В монографиях, посвященных этой теме, традиционно дается длинный список из 20–30 подобных нозологий. Однако значительное число из них можно спутать с таким четко очерченным клиническим синдромом, как стенокардия, только обладая достаточно богатой фантазией.
Типичным примером могут служить боли, обусловленные корешковым синдромом при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника. Боли, беспокоящие больных остеохондрозом, обычно длительные (часами) или это, наоборот, мгновенные проколы. Они не связаны с ходьбой, но зато провоцируются поворотами туловища или работой руками. Наиболее доказательно появление болей при пальпации паравертебральных точек или межреберных промежутков, причем боли, возникающие при пальпации, обязательно должны совпадать по характеру с теми болями, которые беспокоят пациента спонтанно. При диагностике может помочь и тест с нитроглицерином, который при болях, вызванных остеохондрозом, не дает никакого эффекта, кроме головной боли. Зато паравертебральная блокада, как правило, оказывает обезболивающий эффект. Обнаружение при рентгенографии позвоночника признаков остеохондроза не является доказательством того, что боли связаны именно с этим заболеванием, поскольку подобные изменения выявляются у подавляющего большинства лиц старше 40 лет. Корешковый синдром заслуживает внимания из-за своей чрезвычайно широкой распространенности, однако существенной трудности для дифференциального диагноза он представлять не должен. Надо лишь помнить, что наличие остеохондроза не гарантирует пациента от ишемической болезни сердца. Эти два широко распространенных заболевания часто сочетаются. Поэтому нельзя успокаиваться, если больной вскрикнет при пальпации грудной клетки. Всегда необходимо убедиться, что пальпация вызывает именно те боли, из-за которых пациент обратился к врачу, и что других болей у него нет.
Еще труднее спутать со стенокардией синдром Титце – воспаление грудинно-реберных сочленений, проявляющееся их болезненностью, краснотой и припуханием. По словам известного кардиолога (B. Matthews. – Б. Мэттьюз), «необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить подобное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия». То же самое относится и к другим мышечно-фасциальным синдромам, традиционно дифференцируемым со стенокардией (плече-лопаточный периартрит, лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и т. д.). Для всех этих синдромов характерно появление или усиление болей при движениях рук и туловища, болезненность и напряженность при пальпации мышц, отсутствие связи с ходьбой и полная неэффективность нитроглицерина.
Типичная для плеврита острая боль, четко связанная с дыханием и сопровождающаяся шумом трения плевры, также достаточно резко отличается от ангинозных приступов и не представляет обычно реальных трудностей для дифференциального диагноза.
В принципе число потенциальных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стенокардию, обратно пропорционально тщательности и систематичности расспроса больного. В первую очередь это относится к стенокардии напряжения. Нам известны лишь два достаточно редких заболевания, при которых может наблюдаться ключевой симптом, характерный для стенокардии напряжения: возникновение при ходьбе неприятных ощущений в грудной клетке, проходящих после остановки. Это спонтанный пневмоторакс и холодовая бронхиальная астма. Так, мы наблюдали 23-летнего пациента, у которого на фоне полного здоровья внезапно при ходьбе возникла боль в области сердца. После остановки она прошла, но при попытке пойти дальше вновь возобновилась. Так повторилось несколько раз, что заставило больного обратиться к врачу. С диагнозом нестабильной стенокардии он был госпитализирован. По рассказу пациента действительно нельзя было исключить стенокардию напряжения, хотя было непонятно, почему она возникла у такого молодого человека без указаний на семейную гиперлипидемию или артериальную гипертонию. Простейшее физикальное обследование больного позволило разрешить эту загадку. Над нижней долей левого легкого у пациента определялся резкий тимпанит. Рентгенологическое исследование подтвердило диагноз спонтанного пневмоторакса. Связь болей с ходьбой, видимо, была обусловлена углублением и учащением дыхания при физической нагрузке, что вызывало увеличение поступления воздуха в плевральную полость.