Кардиология. Клинические лекции - стр. 11

Отдельно необходимо остановиться на ангинозных болях, которые могут наблюдаться у больных с дилятационной кардиомиопатией. При этом заболевании толщина миокарда близка к нормальной, однако, если учесть большие размеры сердца, общая масса миокарда оказывается значительно увеличенной. Как показали результаты коронарографии, у больных с дилятационной кардиомиопатией происходит «раздвигание» ветвей коронарных артерий, вследствие чего удельная коронарная перфузия (в пересчете на 100 г массы миокарда) значительно уменьшается. Неудивительно, что боли по типу стенокардии отмечаются почти у трети пациентов, страдающих этим заболеванием. Учитывая, что для дилятационной кардиомиопатии практически нет каких-либо патогномоничных симптомов и диагноз во многом ставится методом исключения других заболеваний, и прежде всего ИБС как наиболее частой причины недостаточности кровообращения, наличие у пациента ангинозных болей, конечно, сильно затрудняет дифференциальный диагноз. Помочь в его проведении может анализ временной взаимосвязи между возникновением признаков недостаточности кровообращения и появлением стенокардии. При дилятационной кардиомиопатии ангинозные боли возникают после того, как произойдет выраженная дилятация полостей сердца. В этом случае вначале появляются признаки декомпенсации (прежде всего, одышка) и лишь затем стенокардия. В то же время при ИБС последовательность событий обратная: все начинается со стенокардии, а признаки недостаточности кровообращения присоединяются в последующем, как правило, после того как пациент перенесет инфаркт миокарда или у него возникнет мерцательная аритмия.

Значительно реже ангинозные боли встречаются при таких заболеваниях, как аортальная недостаточность, пороки митрального клапана, первичная легочная гипертензия и врожденные пороки сердца. К очень редким причинам ишемии миокарда относятся системные васкулиты, а также сифилитический мезоаортит и эмболии коронарных артерий, описанные, в частности, при септическом эндокардите.

Боли по типу кардиалгии, носящие функциональный характер и подробно описанные выше, когда речь шла о нейроциркуляторной дистонии, могут накладываться на картину любых сердечно-сосудистых заболеваний. С точки зрения психосоматической медицины их появление у пациентов, знающих или подозревающих наличие у себя серьезного сердечного заболевания, не вызывает удивления и не должно смущать врача. Например, у пациентов с доказанной дилятационной кардиомиопатией такие боли, по данным литературы, наблюдаются более чем в половине случаев. Кардиалгии нередко отмечаются и у больных ИБС, когда они накладываются на типичные ангинозные приступы. Однако клинический рисунок этих синдромов настолько различается, что, как правило, целенаправленный расспрос больного с учетом описанных выше дифференциально-диагностических критериев позволяет все расставить по местам. Уместно подчеркнуть, что диагноз чисто функционального заболевания, такого как НЦД или дисгормональная кардиомиопатия, является наиболее ответственным и во многом ставится методом исключения органической патологии.

Боли внесердечного происхождения интересуют кардиолога прежде всего потому, что они могут имитировать ангинозные приступы. Среди них целесообразно выделить: