Кардиология. Клинические лекции - стр. 10

Важным ключом к диагнозу НЦД является тот факт, что невротические (психосоматические) нарушения практически никогда не ограничиваются одним симптомом. У больных неврозом их всегда целый букет – в отличие от пациентов со стенокардией, которые часто предъявляют только одну жалобу на боли в области сердца. Помимо кардиалгии пациента с неврозом обычно беспокоят нарушения сна, общая слабость и разбитость, особенно сильные утром и уменьшающиеся, как правило, к вечеру. Очень характерно имитирующее одышку чувство неудовлетворенности вдохом, также не связанное с физической нагрузкой. Нередки у таких пациентов и жалобы на сердцебиение. Однако при обследовании, как правило, выясняется, что это не истинная тахикардия, а просто ощущение необычно сильных сокращений сердца. Почти у всех пациентов с неврозом после специального расспроса удается выявить те или иные признаки нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (затруднения при глотании, неспецифические приступы болей в животе, нарушения стула, признаки бескаменного холецистита). Часто выявляются нарушения и в половой сфере.

О всех этих внесердечных симптомах пациента надо активно расспрашивать, так как, придя к кардиологу, больной обычно расскажет только о кардиалгии, а для того чтобы пожаловаться на схваткообразные боли в животе или нарушения глотания, он зайдет в соседний кабинет к гастроэнтерологу. В то же время полисистемность заболевания наряду с отсутствием болей в области сердца при быстрой ходьбе, подчеркнем это еще раз, – важнейший признак нейроциркуляторной дистонии.

При этом заболевании болевой синдром сходен с НЦД. Боли возникают чаще всего у женщин в возрасте около 45–50 лет, локализуются обычно в области верхушки сердца, носят, как правило, жгучий или режущий характер и длятся непрерывно часами и даже днями. Они не связаны с физической нагрузкой и не уступают нитроглицерину. Диагноз не представляет трудностей, если он сопровождается другими симптомами климакса: путается месячный цикл, беспокоят приливы. Несколько сложнее диагностика в том случае, когда боли являются первым симптомом гормональной перестройки организма. Однако клиническая картина в целом обычно позволяет поставить правильный диагноз.

Раньше судьба этих больных осложнялась появлением на ЭКГ отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. Больных укладывали в постель с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Теперь, когда общеизвестно, что подобные изменения ЭКГ характерны для дисгормональной кардиомиопатии, такие ошибки делают нечасто, но нередко можно услышать рассказ больной о том, как 20 лет назад ее месяц держали на постельном режиме с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Если за прошедшие годы повторных инфарктов миокарда не было, на ЭКГ нет признаков рубцовых изменений, а клиника стенокардии не появилась или появилась совсем недавно (в этом случае сами больные говорят, что «эти боли совсем другие, чем были тогда»), то, скорее всего, мы имеем дело с одной из таких невинно пострадавших.

Если при ишемической болезни сердца, перикардите, нейроциркуляторной дистонии и дисгормональной кардиомиопатии анализ особенностей болевого синдрома является наиболее надежным дифференциально-диагностическим ключом к диагнозу, то при других сердечных заболеваниях (пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и др.) боли обычно уходят на второй план в общей картине болезни и не являются специфичными. Их, как правило, можно свести к двум уже описанным типам: ангинозным болям или психосоматическим кардиалгиям. Ангинозные боли при отсутствии ИБС возникают обычно при заболеваниях, вызывающих настолько резкую гипертрофию миокарда желудочков, что даже непораженные коронарные артерии не могут доставлять сердцу необходимое количество кислорода, особенно при физической нагрузке. К таким заболеваниям относятся, в первую очередь, гипертрофическая кардиомиопатия и стеноз аортального клапана. Нередко именно стенокардия напряжения заставляет этих больных обратиться к врачу. Характер приступов клинически неотличим от болей при ИБС, однако обычное физикальное обследование позволяет выявить признаки, характерные для этих заболеваний (см. ниже). Особенно тщательно необходимо обследовать пациентов, у которых ангинозные боли возникли в молодом возрасте в отсутствие факторов, способствующих развитию атеросклероза, прежде всего семейной гиперлипидемии и артериальной гипертонии.