Кардиология. Клинические лекции - стр. 7
В полной мере сказанное относится и к стенокардии, возникающей после еды. Как известно, обильный прием пищи вызывает тахикардию, повышая тем самым потребность миокарда в кислороде. Однако нагрузка эта настолько невелика, что появление на ее фоне ангинозных болей свидетельствует о тяжелейшем стенозировании коронарных артерий. Как правило, эти пациенты не могут пройти и 100 метров, чтобы не возник классический приступ стенокардии напряжения. Как стенокардия de cubitas, так и появление стенокардии после еды указывают на тяжелый прогноз. Медикаментозная терапия часто малоэффективна, и больные, как правило, нуждаются в оперативном лечении.
После того как ангинозный характер боли установлен, врачу необходимо ответить еще на ряд вопросов.
1. Прежде всего надо определить, ограничивается ли дело приступами стенокардии или есть клинические указания на инфаркт миокарда. Для решения этой проблемы необходимо установить:
• были ли у пациента ангинозные приступы длительностью более 20–30 минут?
• были ли боли необычно сильной интенсивности и (или) необычно распространенной иррадиации?
• были ли приступы, не уступавшие обычно эффективному нитроглицерину?
• не отмечалось ли внезапного прекращения или значительного урежения приступов стенокардии, особенно после необычно сильного и (или) длительного ангинозного приступа?[2]
• не было ли повышения температуры на следующий день после выраженного ангинозного приступа? Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов должен вызвать подозрение на инфаркт миокарда, которое может быть отвергнуто только после соответствующего инструментально-лабораторного обследования пациента.
2. Если ангинозный характер боли установлен, а диагноз инфаркта миокарда отвергнут, то следующий вопрос, встающий перед врачом, касается характера стенокардии – стабильная она или нестабильная? Для его решения необходимо выяснить:
• не произошло ли в последнее время резкого уменьшения толерантности к физической нагрузке?
• не появились ли приступы стенокардии в покое?
• не появились ли затяжные приступы, плохо уступающие приему нитроглицерина? Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов позволяет диагностировать нестабильную стенокардию со всеми вытекающими выводами о прогнозе и тактике ведения пациента.
3. При выявлении ангинозных болей необходимо также решить, являются ли эти боли проявлением ИБС или же они связаны с ишемией, обусловленной другими заболеваниями миокарда. Ответить на этот вопрос позволит только объективное обследование больного, которое подтвердит или исключит такие заболевания, как аортальный порок, кардиомиопатия, васкулит с вовлечением коронарных артерий.
4. Дальнейшее обследование пациента со стенокардией должно быть направлено также на выявление заболеваний, которые могут ухудшать течение стенокардии. Сами по себе на фоне неизмененных коронарных артерий они обычно не вызывают приступов стенокардии, но, повышая потребность миокарда в кислороде или уменьшая его доставку по коронарным артериям, могут способствовать возникновению ангинозных болей у больных с коронарным атеросклерозом. К таким состояниям относятся прежде всего артериальные гипертонии любого генеза, нарушения ритма сердца, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия. Успешное лечение стенокардии возможно, как правило, только при своевременном выявлении и устранении подобных провоцирующих факторов.