Кардиология. Клинические лекции - стр. 6
Однако все это – лишь нюансы. Самое главное, что если пациент утвердительно отвечает на вопрос: «Бывают ли у вас неприятные ощущения в груди при быстрой ходьбе, проходящие после остановки?», то диагноз стенокардии напряжения практически не вызывает сомнений (о двух редких исключениях из этого правила будет сказано ниже).
Гораздо сложнее диагностировать стенокардию покоя, поскольку в этом случае отсутствует ключевой симптом – связь болей с физической нагрузкой. Обычно выручает то, что изолированная стенокардия покоя бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случаев она сочетается со стенокардией напряжения, и однотипность характера болей в покое и при ходьбе является наиболее надежным ключом к диагнозу.
Если же пациента беспокоят изолированные приступы болей в покое (стенокардия Принцметала), то это наиболее сложный вариант для дифференциальной диагностики. В такой ситуации необходимо учитывать всю клиническую картину в целом: описанные выше типичные для стенокардии локализацию и характер болей, их длительность, эффект от нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС и отсутствие признаков внесердечных заболеваний, которые могут давать похожие приступы (см. ниже).
При диагностике изолированной стенокардии покоя следует также иметь в виду следующее.
• Приступы часто возникают в ранние утренние часы, нередко во сне.
• Эффект от нитроглицерина наступает обычно в течение 3–5 минут.
• В случае сильных длительных (более 20–30 минут) ангинозных болей, не уступающих нитроглицерину, следует прежде всего иметь в виду острый инфаркт миокарда. Во всех случаях, когда приступы болей, похожих на ангинозные, беспокоят пациента только в покое, диагноз должен быть верифицирован инструментальными методами. Наиболее убедительным является ишемическое смещение сегмента ST во время приступа, зарегистрированное при холтеровском мониторировании ЭКГ. Может помочь и стресс-тест, позволяющий выявить начальные стадии стенокардии напряжения (I функциональный класс), о которой пациент может не подозревать из-за невысокого уровня физических нагрузок в повседневной жизни. Кроме того, и при холтеровском мониторировании ЭКГ, и при стресс-тесте могут быть выявлены электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, которые сами по себе позволяют подтвердить диагноз ИБС (подробнее см. главу 22). В таком случае естественно будет рассматривать и исходно неясные приступы болей в покое как ишемические.
Отдельно необходимо сказать о редких случаях, когда стенокардия провоцируется переходом больного в положение лежа. Это так называемая стенокардия de cubitas. Возникает она вследствие того, что в положении лежа увеличивается приток венозной крови к сердцу, что повышает объем желудочков и по закону Старлинга увеличивает напряжение, развиваемое мышцей сердца. В этом случае, однако, потребление кислорода повышается по сравнению с физической нагрузкой, той же ходьбой, в частности, очень незначительно. Поэтому стенокардия de cubitas возникает обычно у больных с крайне тяжелым коронаросклерозом, когда даже такое минимальное повышение потребности миокарда в кислороде уже способно вызвать ишемию. В связи с этим у больных со стенокардией de cubitas практически всегда присутствует и классическая стенокардия напряжения, возникающая даже при небольших физических нагрузках (как правило, IV функционального класса). Их идентичность ощущениям, возникающим в положении лежа, и позволяет поставить правильный диагноз.