Кардиология. Клинические лекции - стр. 5
Как правило, ангинозная боль длится от 5 до 15–20 минут. Короткие приступы, продолжительностью меньше 1 минуты, не типичны для стенокардии. Если же ангинозный приступ продлился более 20–30 минут, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфаркту миокарда, как правило, не являются ангинозными.
Выяснение факторов, провоцирующих приступы, – главный ключ к диагностике ангинозной боли. В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боли возникают при ходьбе и проходят вскоре после остановки. Подобная картина является практически патогномоничной для стенокардии напряжения и позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду следующее:
• Некоторые больные не воспринимают приступы как болевые, поэтому у пациента следует спросить, бывают ли у него какие-либо неприятные ощущения при ходьбе, проходящие после остановки.
• Боль связана в основном не с длительностью нагрузки, а с ее интенсивностью. В начальных стадиях заболевания больной может достаточно долго ходить в среднем и медленном темпе. Поэтому надо в таком случае спросить пациента о том, как он переносит быструю ходьбу, подъем в гору или бег. Лучше всего смоделировать типовую житейскую ситуацию: «Можете ли вы подбежать к уходящему автобусу?»
• В подавляющем большинстве случаев нагрузка непосредственно провоцирует ангинозную боль, и приступ возникает на высоте нагрузки. Боль, возникающая через какое-то время после окончания нагрузки, характерна для кардиалгии, а не для стенокардии.
• В качестве провоцирующего теста предпочтительнее ориентироваться на ходьбу или подъем по лестнице, поскольку известно, что работа руками может вызвать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а подъем тяжестей нередко провоцирует боли при язве желудка.
• Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после остановки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет быстрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое значение. Еще более показателен профилактизирующий эффект нитроглицерина – после его приема толерантность к физической нагрузке увеличивается на 20–30 минут.
• Специфичной для стенокардии является зависимость толерантности к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную погоду больной без остановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, вероятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией возникает частичный, подпороговый спазм коронарных артерий, исходно пораженных атеросклерозом. Возникновение такого спазма увеличивает степень сужения венечных сосудов, уменьшая кровоснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард.
• Нередко у больных стенокардией встречается зависимость толерантности к нагрузке и от времени суток. Обычно наиболее трудными для пациента являются утренние часы, и по дороге из дома на работу приходится часто останавливаться, в то время как обратная дорога домой переносится значительно лучше. Приступы стенокардии утром, при выходе на улицу, хуже всего поддаются лечению, и нередко такие боли остаются единственными у пациента в период ремиссии заболевания. Объясняются они, скорее всего, тоже подпороговым спазмом, который вызывается повышением тонуса парасимпатической нервной системы в утренние часы. Известно, что именно в ранние утренние часы чаще всего возникают и приступы вазоспастической стенокардии Принцметала.