Кардиология. Клинические лекции - стр. 44

Истерический припадок происходит практически всегда на людях. Больные падают мягко, без ушибов. Приступ обычно не проходит сразу в горизонтальном положении. Обращают на себя внимание неизмененный цвет кожных покровов, нормальные пульс и АД. Могут наблюдаться и атипичные «судороги» в виде сложных и вычурных поз.

Диагноз истерического припадка, как и любой другой диагноз, объявляющий симптоматику чисто функциональной, является наиболее ответственным. Поставить его можно, только исключив все остальные причины потери сознания. Следует также иметь в виду, что в настоящее время развернутые истерические припадки встречаются относительно редко. Психосоматические проявления гораздо чаще, особенно у образованной части населения, проявляются астенодепрессивным синдромом.

Обморочные состояния широко распространены и в подавляющем большинстве случаев ничем серьезным пациенту не угрожают. Доброкачественные ортостатические и вазодепрессорные обмороки составляют по крайней мере девять десятых всех случаев кратковременной потери сознания. Все коварство этого симптома заключается в том, что среди этих доброкачественных состояний легко могут затеряться сердечные обмороки, указывающие на то, что жизнь пациента находится в опасности, и требующие немедленного врачебного вмешательства. В первую очередь это относится к аритмогенным обморокам – наиболее опасным и наиболее труднодиагностируемым. Нарушения ритма сердца, как известно, обладают большой спонтанной вариабельностью и могут отсутствовать при осмотре пациента в межприступный период. В таких случаях доказать или тем более отвергнуть предположение о том, что потеря сознания была связана с аритмией, можно только после достаточно длительного и сложного обследования больного, включающего нередко многократное холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Так как проводить такое обследование подряд у всех больных, страдающих обмороками, невозможно, да и нецелесообразно, то перед врачом стоит задача вначале чисто клинически выделить группу пациентов, у которых аритмогенная природа обмороков наиболее вероятна, чтобы затем направить именно их в специализированный стационар. Практика показывает, что сделать это можно, опираясь, главным образом, на выяснение у пациента причин, вызывающих у него потерю сознания. Прежде всего необходимо установить, не был ли обморок ответом на стрессовую ситуацию (боль, страх, вид крови и т. д.), как это бывает при вазодепрессорных синкопальных состояниях. Нужно обязательно поинтересоваться, не принимал ли больной нитроглицерин перед тем, как потерял сознание. Очень важно выявить, связаны ли обмороки с быстрым переходом в вертикальное положение или длительным стоянием на ногах, что позволяет объяснить их ортостатическими реакциями. Помочь в постановке правильного диагноза могут результаты теста с пассивным ортостазом (см. выше). Обмороки, возникающие при физической нагрузке, характерны для различных вариантов стеноза аорты или легочной артерии, диагноз которых подтверждается соответствующими физикальными признаками. Ключом к правильному диагнозу может явиться также связь потери сознания с поворотами головы.

Опаснее всего, когда обмороки возникают без явной причины, «ни с того ни с сего», и особенно в положении лежа. Выбор в этих случаях невелик: аритмогенный обморок, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия. Эпилептический припадок проще всего исключить, поинтересовавшись, как больной чувствовал себя после приступа. Сонливость, «оглушенность» после возвращения сознания позволяют сразу направить пациента к невропатологу. Перегрузка правых отделов сердца, одышка без ортопноэ, кровохарканье, шум трения плевры, признаки тромбоза глубоких вен ног свидетельствуют в пользу тромбоза легочной артерии. Если же данных за эпилепсию или тромбоэмболию легочной артерии нет, то уже методом исключения диагноз аритмогенного обморока становится очень вероятным. Именно для этих пациентов нужно изыскать возможность провести непрерывное суточное мониторирование ЭКГ и (или) электрофизиологическое исследование. Особенно настоятельна эта необходимость, если у больного есть признаки ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, порока аортального клапана, т. е. заболеваний, являющихся самой частой причиной аритмий и атриовентрикулярных блокад.