Кардиология. Клинические лекции - стр. 20

Таблица 3–1. Основные причины левожелудочковой недостаточности

1. Ишемическая болезнь сердца при наличии инфарктных изменений и (или) мерцательной аритмии.

2. Дилятационная кардиомиопатия.

3. Пороки аортального либо митрального клапанов.

4. Вирусные и дифтеритические миокардиты.

Таблица 3–2. Факторы, способствующие возникновению одышки при сердечной недостаточности

А. Повышающие нагрузку на миокард.

1. Нарушения ритма сердца.

2. Артериальная гипертония.

3. Анемия.

4. Тиреотоксикоз.

5. Лихорадка.

В. Снижающие сократимость миокарда.

1. Ишемия миокарда.

2. Прием препаратов с отрицательным инотропным действием (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дизопирамид).

Установлено, что чувство удушья возникает, как правило, после того, как конечно-диастолическое давление в левом желудочке превышает 20 мм рт. ст. Это почти в два раза превышает уровень, обычно регистрируемый в покое и составляющий примерно 8–12 мм рт. ст. Практика показывает, что только наиболее тяжелые поражения левого желудочка, основные из которых перечисляются в табл. 3–1, приводят к настолько выраженному нарушению его функции, что у пациентов возникают приступы удушья в покое. Способствуют их возникновению и указанные в табл. 3–2 факторы, повышающие нагрузку на миокард или оказывающие отрицательное инотропное действие.

Поскольку при физической нагрузке величина конечно-диастолического давления в левом желудочке закономерно повышается, то в начальных стадиях развития декомпенсации одышка может отсутствовать в покое, но ограничивает активность больного. Самой частой причиной левожелудочковой недостаточности, несомненно, является ишемическая болезнь сердца. Однако если атеросклероз коронарных артерий не привел еще к развитию инфаркта миокарда или появлению постоянной формы мерцательной аритмии, то клинически значимая недостаточность кровообращения возникает крайне редко. Исключение могут составлять пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса в тех случаях, когда она вызывает резкую асинхронию в работе желудочков.

При дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) одышка в большинстве случаев является первым симптомом этого заболевания, диагноз которого во многом ставится методом исключения. При отсутствии данных за ишемическую болезнь и клапанный порок сердца ДКМП становится наиболее вероятной причиной развития тяжелой недостаточности кровообращения. В отличие от вирусного миокардита, ДКМП присуще более медленное развитие (в среднем от момента начала заболевания до возникновения выраженной картины сердечной декомпенсации проходит 1,5–2 года, в то время как при миокардите – от нескольких дней до нескольких недель). Кроме того, при ДКМП отсутствуют другие признаки вирусной инфекции, обычно сопровождающие воспаление миокарда этой этиологии (лихорадка, катаральные явления, поражение серозных оболочек, лимфоаденопатия, лейкопения). В сомнительных случаях можно прибегнуть к биопсии миокарда, при исследовании которой в случае ДКМП будут выявлены неспецифические дистрофические изменения, а при миокардите – выраженная воспалительная инфильтрация.

Ревматические пороки митрального и аортального клапанов еще 50 лет назад были самой частой причиной левожелудочковой недостаточности. В настоящее время сердечная декомпенсация значительно чаще связана с ИБС, что, к сожалению, уменьшило «ревматическую» настороженность врачей, и случается, что даже при достаточно четкой аускультативной картине больных направляют в стационар с неверным диагнозом. Особенно это касается пожилых пациентов, у которых без достаточных оснований одышку объясняют атеросклеротическим кардиосклерозом, основывая диагноз только на возрасте. При этом в подавляющем большинстве случаев ключ к истинной причине декомпенсации лежит в обычной аускультации (см. главу 7).