Диагностика болезней: принципы и клиническая практика - стр. 21

Вторая, вероятно, наиболее оправданная методологически, позиция – считать основной ту болезнь, которая в наибольшей степени определяет тяжесть состояния, неблагоприятный прогноз для жизни или летальный исход. На этом обычно категорически настаивают патологоанатомы, и в той или иной степени разделяют такой подход интернисты широкого профиля (терапевты).

Третья точка зрения на основную болезнь исходит от так называемых узких специалистов (эндокринологов, урологов, хирургов и т. п.). Для них основной является та болезнь, которая лежит в сфере их специальности, а все остальные имеющиеся у больного нозологические формы – сопутствующие. Такой сугубо прагматический подход вполне имеет право на существование, так как позволяет специалисту сосредоточить внимание на тех проявлениях заболевания, где он в состоянии оказать наибольшую помощь. В такой ситуации задача терапевта – интегрировать описания специалистов в общую концепцию заболевания.

Что касается определения осложнений основной болезни, то, несмотря на кажущуюся очевидность это го понятия, путаница в этом вопросе огромная. Прежде всего необходимо уметь четко разграничивать понятия «проявление» и «осложнение» основной болезни. Если

под осложнением болезни понимать некоторую неосновную нозологическую форму, которая патогенетически обусловлена (вызвана) основной болезнью, то проявления и осложнения основной болезни относительно легко различаются: необходимо выделить специфические симптомы нозологической формы, которая является осложнением, тогда оставшиеся специфические симптомы окажутся проявлением основной болезни. Или, другими словами, проявления некоторой основной болезни – это комплекс симптомов, который наблюдается в начальной стадии основной болезни, пока ее не сопровождает другая, вызванная основной нозологической формой болезнь. Например, жажда, полиурия – проявления (симптомы) сахарного диабета, поскольку характерны для начальной стадии сахарного диабета, а диабетическая катаракта – нозологическая форма, его осложняющая. Однако и такое, казалось бы, однозначное определение отнюдь не всегда позволяет очертить круг осложнений основной болезни. Например, атеросклероз может рассматриваться по отношению к сахарному диабету как осложнение, или как проявление, или как сопутствующая болезнь, или даже как основная его причина, в зависимости от некоторых общенаучных, нередко априорных установок, основанных обычно на противоречивых результатах популяционных исследований, которые невозможно применить к отдельному больному.

Более того, некоторые крайние проявления основной болезни вследствие своей выраженности угрожают жизни больного и потому также нередко рассматриваются как ее осложнения.

Метаболические нарушения являются сутью сахарного диабета (инсулиновой недостаточности) и потому должны быть отнесены к его проявлениям. В частности, гипергликемия – диагностический признак диабета, т. е. его кардинальное проявление, но ни в коем случае не осложнение. Вместе с тем крайняя степень метаболических нарушений (так называемая гипергликемическая кома), по сути, есть проявление диабета, но вследствие чрезвычайной опасности для жизни рассматривается диабетологами как его осложнение.

Однако такое очевидное с клинической точки зрения осложнение сахарного диабета, как генерализованная микроангиопатия, инвалидизирующая больного вследствие глубоких поражений сетчатки глаз, сосудов почек и других систем, не может в строгом смысле считаться осложнением сахарного диабета, поскольку наблюдается (правда, в умеренной степени) у лиц, не страдающих сахарным диабетом, но имеющих близких родственников с этой болезнью. Это наблюдение позволяет ряду диабетологов утверждать, что микроангиопатия – генетически детерминированное проявление сахарного диабета, развивающееся независимо от метаболических нарушений, и потому по сути не является осложнением диабета.