Диагностика болезней: принципы и клиническая практика - стр. 23

Нозологические формы, которые не являются осложнениями основной болезни, относятся, очевидно, к сопутствующим болезням.

Эффективность интервьюирования больного может существенно повыситься в случае выделения трех основных типов симптомов относительно воздействия внешних физических факторов или функциональных нагрузок на организм. Первый тип симптомов можно обнаружить только в ответ на определенное специфическое внешнее воздействие. Например, приступ печеночной колики, возникающий после приема жирной пищи, или слабость четырехглавой мышцы бедра при диффузном токсическом зобе, ощущаемая больным при подъеме по лестнице, т. е. на фоне нагрузки на мышцу. Назовем для краткости симптомы первого типа индуцируемыми. Но большинство симптомов болезни, умеренно проявляясь в покое, значительно усиливаются под влиянием специфических нагрузок (жажда у больного сахарным диабетом возрастает после приема богатой рафинированными углеводами пищи и т. п.). Симптомы второго типа назовем провоцируемыми. Однако можно указать и симптомы, проявления которых нельзя вызвать или усилить какими-либо функциональными нагрузками, например такие, как зоб, гирсутизм. В связи с этим последний тип симптомов назовем индифферентными.

Каждый из трех типов симптомов требует своей оптимальной тактики опроса. Очевидно, в случае индифферентных симптомов достаточно уточнить признаки болезни, отмечающиеся у больного в покое, без особых внешних воздействий. Что касается индуцируемого симптома, то для его обнаружения опытные клиницисты широко используют эффективный прием, который можно охарактеризовать как «штамп бытовой ситуации». Для обнаружения симптома болезни, проявляющегося или усиливающегося под воздействием каких-то внешних факторов, больному предлагают представить себя в определенной бытовой ситуации. Например, для выявления слабости четырехглавой мышцы, специфического симптома диффузного токсического зоба, можно спросить у больного, легко ли он поднимается на ступеньку автобуса, троллейбуса, не приходится ли при этом прибегать к помощи рук, подтягиваясь за ручку у двери автобуса (поскольку ступеньки в автобусе и троллейбусе располагаются высоко, то при подъеме на них нагрузка на четырехглавую мышцу резко увеличивается). Проявления этого же симптома можно уточнить и по-другому. Например, выяснить, легко ли больной встает после приседания или же не заметил, что стало трудно взбираться на стул, и не испытывает ли затруднений, когда встает с низкого дивана или кресла, и т. п. Все это примеры бытовых ситуаций, предлагаемых больному и направленные на выявление индуцируемого симптома. Причем широко используемые при интервьюировании ситуации получают иногда короткое «синдромное» определение: «синдром простыни», которым, в частности, обозначают склонность больных с тиреотоксикозом легко укрываться ночью только простыней. Это же проявление повышенного теплообразования при тиреотоксикозе можно было бы обнаружить по переносимости больным холода или жары и дать ему название синдрома «жаркого лета» или «холодной зимы» соответственно.

Как видно из вышеизложенного, можно изобрести достаточно много бытовых ситуаций, обнаруживающих один и тот же индуцируемый симптом болезни. Однако опытный клиницист пользуется одним и тем же удобным, отработанным набором бытовых ситуаций (по одной на индуцируемый симптом болезни), которые назовем ситуационными штампами. Это значительно упрощает интервьюирование, так как не приходится отвлекаться от диагностического поиска на изобретение новых бытовых ситуаций без особой необходимости. Вместе с тем следует иметь в виду, что выбранный штамп «работает» не всегда. Так, когда для выявления слабости четырехглавой мышцы бедра выбрана ситуация с автобусной ступенькой, может оказаться (как, собственно, это и произошло на одном из занятий со студентами), что больной не пользуется городским транспортом, а ездит исключительно на легковой машине. В таком случае следует использовать или изобрести другую эквивалентную ситуацию, выявляющую индуцируемый симптом.