Диагностика болезней: принципы и клиническая практика - стр. 20
Рис. 1.8. Алгоритм дифференцирования альтернативных диагностических гипотез ДГ1 и ДГ2 полное наложение кругов означает совпадение симптомов дифференцируемых болезней (ДГ1 и ДГ2). С.С. пр. – строго специфические признаки; ДГ(+) – диагностическая гипотеза подтверждается; ДГ(—) – диагностическая гипотеза отвергается
Обсуждение алгоритма дифференцирования неальтернативных гипотез начнем с ситуации, когда обе они охватывают один и тот же набор симптомов у больного (рис. 1.9). Другие варианты будут освещены в процессе анализа алгоритма.
Рис. 1.9. Алгоритм дифференцирования неальтернативных диагностических гипотез ДГ1 и ДГ2 ДГ± – диагностическая гипотеза не может быть дифференцирована от альтернативной; ДГ(с+) – строго специфические симптомы обнаружены; ДГ(с—) – строго специфические симптомы не обнаружены. Остальные обозначения, как в схеме 1.7
В случае неальтернативных гипотез процесс дифференцирования не исчерпывается выявлением строго специфических симптомов или диагностического признака для одной из диагностических гипотез, так как подтверждение одной не исключает у больного сопутствующей другой неальтернативной болезни со сходной клинической картиной, и потому следует направленно искать по возможности строго специфические симптомы для каждой из дифференцируемых болезней. В итоге дифференциально-диагностический поиск в случае неальтернативных гипотез может завершиться одним из исходов (см. рис. 1.9), а именно обнаружатся диагностический или строго специфический симптомы: а) только для одной из диагностических гипотез (первой или второй); б) для обеих диагностических гипотез и в) ни для одной из диагностических гипотез. В ситуации «б» обе диагностические гипотезы следует считать обоснованными и дифференцированными, и, следовательно, больной страдает двумя неальтернативными болезнями с частично сходной клинической картиной. В случае «в» дифференцирование гипотез невозможно и следует вернуться к исходной позиции в алгоритме. Когда же симптомы одной диагностической гипотезы включаются в симптомокомплекс другой (вариант «а»), тогда та из них, которая имеет строго специфические (диагностические) признаки, считается обоснованной и дифференцированной от сходной, а другая, включенная в симптомокомплекс, – отдифференцированной и не может быть ни отвергнута, ни подтверждена.
Если к варианту «а» врач приходит после завершения максимально возможного обследования больного, то одну из неальтернативных гипотез можно исключить на основе принципа достаточного основания.
Выше проанализированы алгоритмы дифференцирования двух диагностических гипотез, хотя на практике нередко приходится дифференцировать большее число болезней. Дифференцирование и в таких ситуациях идет через попарное сравнение, поэтому описанные алгоритмы диагностического поиска применимы для любого числа дифференцируемых болезней.
Существуют как минимум три точки зрения по поводу того, что считать основной болезнью. По мнению больного, основными являются те проявления заболевания, которые доставляют наибольшее беспокойство, и именно на них он жалуется в первую очередь. Поэтому самая распространенная ошибка описания жалоб и истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиций больного, а не врача.