CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - стр. 15
Ошибки, связанные со знаниями
Зависят от полученных или неполученных знаний.
В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.
Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.
Пример
Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.
Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний – что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки – действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.
Ошибки, связанные с правилами
Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.
Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже – к его нехватке.
А если для ситуации вообще нет правил?
В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.
Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.
Пример хорошего применения CRM
В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом традиционным способом – штурвалом и педалями. Тем не менее экипаж сумел применить знания аэродинамики и систем самолета, за некоторое время смог натренироваться управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Самолет после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.
Фотография после успешной посадки в Багдаде
Слипы и ляпсусы
На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».
Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.
То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает – но не то, что требуется (slip error).
Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.