CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - стр. 14
О том, почему это небезопасно, я расскажу позже, а пока давайте разберемся, что такое ошибки и нарушения.
Ошибки
Все люди совершают ошибки. Ошибка – это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.
Может ли пилот совершать ошибки?
Да, может. Ведь он, как любой human несовершенен и ошибается.
Далекому от кабины самолета обывателю пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами – спасибо режиссерам фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни пилоты, такие как в фильме «Экипаж» с Машковым и Козловским, попросту… небезопасны. Оба они являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.
Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: «Не имеет! Это ответственная работа! Он знал, на что шел!» – и тому подобное.
Пассажиры попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, которые зачастую относятся к нарушениям, и при видимой схожести их нельзя путать с ошибками.
Исследования специалистов Airbus показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3—7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом… выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:
– пропуск пункта процедуры или чек-листа;
– нестандартные или неправильные доклады;
– ошибки в радиосвязи;
– другие подобные ошибки.
Все эти ошибки пилотами «ловились» и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.
Тем не менее: является ли ошибка нарушением?
Намеренное ошибочное действие вразрез требований – это нарушение. Непреднамеренное – ошибка.
ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов
Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):
– С навыками (62%).
– Со знаниями (27%).
– С правилами (11%).
По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.
Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.
Ошибки, связанные с навыками
Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.
Самолет Ту-134
Пример
На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП7 хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.
При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.