Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - стр. 31
«Система предназначена для изготовления автомобилей, это совсем не то же самое, что работа с людьми, – сказал Каплан в беседе со мной. – Но лежащий в основе этой системы принцип можно перенести в другие области. Если культура организации открыта и признаёт ошибки, на них может учиться вся система. Так можно улучшать качество оказываемых услуг».
У Каплана яркие глаза и неистощимое любопытство. Когда он говорит, его руки беспрестанно двигаются. «По возвращении из Японии мы внедрили разновидность этой системы в Сиэтле, – продолжает он. – Мы знали, что врачебные ошибки ежегодно губят тысячи американцев, и были полны решимости уменьшить число таких ошибок».
Одна из главных реформ Каплана мотивировала персонал сообщать об ошибках, которые могут повредить пациенту, всякий раз, когда кто-то их обнаруживает. Почти так же система сбора информации работает в авиации и на заводах Toyota. Каплан создал круглосуточную телефонную линию и организовал сбор данных онлайн. Он назвал свою систему оповещения «Безопасность пациента» (Patient Safety Alerts).
Для персонала новая система означала большой культурный сдвиг. Обычно в Virginia Mason на ошибки смотрели косо, как и повсюду в здравоохранении. Субординация была жесткой, медсестры и врачи-стажеры опасались сообщать о промахах начальства. Каплан был удивлен и разочарован тем, что информация об ошибках почти не поступала. Нововведение, предназначенное для оповещения, не выдержало столкновения с профессиональной культурой[17].
По словам Кэти Фёрмен, 14 лет занимающей в Virginia Mason пост первого вице-президента и отвечающей за качество, безопасность и соблюдение правовых норм, «профессиональная культура в здравоохранении построена на субординации и на том, чтобы избежать обвинений, и изменить здесь что-либо [может быть] очень трудно» [61].
Однако в ноябре 2004 г. все в Virginia Mason изменилось. Мэри Макклинтон (69 лет), мать четырех детей, умерла после того, как во время операции, связанной с аневризмой сосудов головного мозга, ей случайно ввели токсический антисептик хлоргексидин вместо безвредного маркерного красящего вещества. Две жидкости находились рядом в идентичных емкостях из нержавеющей стали, и шприц наполнили не из той емкости [62]. Пациентке ампутировали одну ногу, через 19 дней Мэри Макклинтон умерла от полиорганной недостаточности.
Гэри Каплан не стал ничего замалчивать и утаивать – он публично принес искренние извинения (совсем по-другому поступила больница после смерти Илэйн Бромили). «Словами не выразить того, как мы шокированы собственными действиями, – сказал он. – Мы ничего не скрываем, потому что то, что скрыто, невозможно осознать». Родственники покойной приняли извинения, благодаря им они осознали, что именно случилось с их близким человеком.
Смерть Мэри Макклинтон, кроме прочего, стала тревожным сигналом для 5500 работников Virginia Mason. «Нам всем было тогда тяжело, но эта смерть стала призывом сплотиться, – говорит Каплан. – Она дала необходимый нашей организации толчок к осознанию того, насколько все серьезно».
Внезапно система оповещения «Безопасность пациента» заработала. Те, кто отчитывался об ошибках, с удивлением узнавали, что за исключением ситуаций, когда они действительно пренебрегали правилами, их хвалили, а не наказывали. Доктор Генри Отеро, онколог, сообщил о промахе, за который его отчитал коллега: он не обратил внимания на низкий уровень магния в крови пациента. «Я пропустил этот показатель, – сказал он газете. – Не знаю, как это получилось. Но я понял, что не важно, что я чувствую, важно, чтобы все было в порядке с пациентом. Нужно, чтобы я перестал делать ошибки. Нужно, чтобы я мог сказать: возможно, я даю сбой, поправьте меня» [63].