Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - стр. 33
Таким образом, наука – не только метод, это еще и образ мысли. В лучших своих проявлениях она движима неугомонностью, интеллектуальным азартом, готовностью столкнуться с неудачей и не закрывать глаза на важную информацию, даже если та противоречит важным для ученого выводам. Наука – образ мысли и метод одновременно.
В здравоохранении научный подход, позволяющий учиться на ошибках, давным-давно применяется при создании новых лекарств, когда используется клиническое исследование и другие методы. Опыт Virginia Mason показывает, что точно так же можно и нужно подходить к сложной проблеме медицинских услуг, оказываемых реальными людьми, работающими в большой системе. Этот подход следовало внедрить в здравоохранении давным-давно, и тот факт, что никто этим не озаботился, во многом объясняет, почему предотвратимые ошибки убивают больше людей, чем автомобильные аварии.
Вот что пишет об этом Питер Проновост, профессор медицины Университета Джонса Хопкинса и главный врач Центра инноваций и качественной заботы о пациенте: «Фундаментальная проблема качества американской медицины в том, что мы так и не смогли превратить оказание медицинских услуг в науку. Мы находим генетические отклонения, мы находим методы лечения, но будут ли все эти открытия применены к конкретному пациенту – зависит только от нас… Пока что это катастрофа. Вот почему медицина вредит стольким людям» [67].
Проновост заинтересовался безопасностью пациентов, когда его отец скончался в 50 лет от медицинской ошибки. Ему ошибочно поставили диагноз «лейкемия», хотя на самом деле у него была лимфома. «Я учился на первом курсе медицинского факультета здесь, в Университете Джонса Хопкинса, и привел отца к одному из наших специалистов, чтобы тот перепроверил диагноз, – рассказывал Проновост в интервью газете New York Times. – Врач сказал: “Если бы вы пришли раньше, вам можно было бы пересадить костный мозг, но опухоль уже разрослась”. Слова “ошибка” он не произнес, но ситуация была ясна. Я был в шоке. Я злился на врачей и на себя. Я думал: “Медицина должна работать лучше”» [68].
Следующие несколько лет Проновост посвятил реформированию медицинской культуры. Он не собирался закрывать глаза на огромное число людей, умирающих каждый день в больницах США. Он не был готов рассматривать эти трагедии как неизбежные и считать, что это цена, которую вынуждена платить система, работающая в сложных условиях. Вместо этого Проновост стал изучать медицинские ошибки. Он собирал информацию. Он искал модели. Он оценивал методом проб и ошибок возможные изменения.
Одно из главных расследований Проновоста касалось огромного, от 30 до 60 тысяч в год, количества смертей от катетер-ассоциированных инфекций (речь о центральном катетере, который помещается в большую вену, чтобы вводить в организм лекарства, брать кровь на анализ и т. д.). Проновост обнаружил, что заражения возникают вследствие нескольких ошибок, в основном оттого, что врачи и медсестры не надевают масок или накладывают стерильную повязку уже после того, как катетер введен [69]. Если время поджимает, профессионалы пропускают обязательные действия.
Проновост составил чек-лист из пяти пунктов, чтобы нельзя было забыть ни об одном из обязательных действий, а главное, уполномочил медсестер сообщать о случаях, когда хирурги их не выполняют. Обычно медсестры не спешили доносить на врачей, однако их заверили, что в случае чего администрация будет на их стороне. Почти сразу число случаев катетер-ассоциированных инфекций упало на 11 %. В одном только штате Мичиган эта реформа спасла 1500 жизней и сэкономила более 100 млн долларов за полтора года. В 2008 г. журнал Time включил Проновоста в число ста самых влиятельных людей мира из-за того, что он помог предотвратить множество страданий.