CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - стр. 18
Ошибка – ненамеренное отклонение
Общим признаком ошибки является то, что ошибка – это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.
Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.
Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.
Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться – это ошибка?
Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.
А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?
Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло – система напрочь сломалась. С одной стороны – да, ошибка (по определению), с другой – явное нарушение, а фактически – даже не нарушение, а трагедия – потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.
Давайте разберем два реальных примера.
Пример 1
После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода – миллион на миллион, дневные условия.
Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:
a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.
b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.
c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.
d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»10
Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.
На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.
Второй пилот был малоопытным – всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру – спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир – пилот возрастом за 40, авторитарный человек.
Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж – сигнализация GPWS – сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.
Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и – очевидно – пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.