Справочник психиатра - стр. 24
ИНТЕРЕСНО
Довольно информативным дополнительным материалом для постановки диагноза при некоторых психических заболеваниях, например шизофрении, служат рисунки, письма и прочие виды творчества пациента.
В процессе беседы нельзя надолго передавать инициативу больному, превращаясь просто в слушателя; инициатива в беседе должна принадлежать врачу.
Переходя к истории заболевания, необходимо выяснить, как, когда и при каких обстоятельствах оно впервые дало о себе знать. В ряде случаев первые признаки заболевания существенно отличаются от имеющихся на момент осмотра.
Перечисленные приемы обследования больного актуальны не только в начальном периоде общения с ним, но и на всем протяжении развития заболевания и в процессе лечения. Во время лечения чрезвычайно важно не терять контакт с родными и близкими пациента; их наблюдения, зачастую, становятся существенным дополнением к наблюдениям самого психиатра, независимо от стадии заболевания. Также следует уделять большое внимание наблюдениям медицинских сестер и младшего медицинского персонала, поскольку именно эти медицинские работники быстрее замечают малейшие отклонения и изменения в поведении пациента.
В историю болезни каждого психиатрического больного заносятся не только данные объективного осмотра и субъективные жалобы, но и данные неврологического, общесоматического, лабораторного и прочих обследований. Таким образом, история болезни должна содержать все сведения о больном, которые в той или иной мере могут понадобиться врачу в постановке диагноза и процессе лечения. Также в историю болезни вносятся данные о течении заболевания, его динамике, проводимом лечении и возможном восстановлении трудоспособности. История болезни является одновременно юридическим, медицинским и научным документом!
Паспортная часть истории болезни аналогична таковой в историях болезни пациентов, относящихся к другим областям клинической медицины. Наиболее существенное различие заключается в описании психического состояния пациента. Следует учитывать, что данные, полученные в результате обследования, необходимо заносить в раздел «психический статус» описательно, по возможности не применяя специальных психиатрических терминов. Таким образом, важным, в данном случае, представляется оценка врачом состояния психики, а не ее научная характеристика. Поскольку психические заболевания крайне редко протекают по «единому шаблону», необходимо отразить в истории болезни все индивидуальные особенности больного (также в разделе «психический статус»). По мере накопления клинического опыта, психиатр приобретает умение видеть индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного больного.
Единой общепринятой схемы изложения статуса больного, таким образом, существовать не может, однако некая общая последовательность в изложении должна присутствовать. Описывая психическое состояние больного, непременно нужно начинать с самого главного – наиболее значимых проявлений заболевания, определяющих тенденции его развития. Все остальное освещается в логической связи с непременным освещением динамики заболевания. Опытный врач должен уловить самое главное, в противном случае медицинская карта превращается из документа в жизнеописание отдельного человека.