Психиатрия - стр. 156

Профессиональная деятельность требует владения определёнными практическими навыками, а это большинство профессий. Тут сложно говорить о таких профессиях, как учёный-исследователь, который стоит перед неизвестным; инженер, разрабатывающий новые технологии, врач, в особенности, врач-психиатр, где нельзя расчитывать на жёстко регламентированные и автоматизированные навыков. Апраксия в таких профессиях – это, скорее психопатология, чем неврология. Но, ясно, что существуют различные навыки, формирующися в разном возрасте. Так, различают навыки замкнутого цикла, навыки разомкнутого цикла и навыки промежуточного цикла. Между ними располагаются все остальные навыки.

– навыки замкнутого цикла – циклы деятельности, в которых одно действие достаточно жёстко связано с предыдущим и следующим. Это, к примеру, клиническое обследование неврологического пациента, укладывание кирпичей или брёвен при стоительстве дома, набор типографского шрифта, токарное дело, рыбный промысел. Апраксия в таких случаях является более или менее очевидной, и пусть это не всегда легко, но всё же можно установить;

– навыки разомкнутого цикла – циклы, в которых каждое действие не имеет жёсткой связи ни с предыдущим, ни с последующим. Например, навык беседы врача-психиатра с пациентом. Такая беседа ведётся каждым врачом по своему, и каждый пациент требует особого подхода к себе. От профессионализма в данном случае результат зависит на 90–95 %, но выявить здесь собственно апраксию, отличить её от непрофессионализма или халатности достаточно сложно, если возможно вообще, поскольку ситуация в целом определяется факторами психологии, а не очаговым выпадением функции;

– навыки промежуточного цикла – циклы, в которых каждое действие может иметь жёсткую связь с предыдущим или последующим, но может её и не иметь. Например, навык оказания неотложной помощи утопающему. Установлено, что подобные навыки забываются довольно быстро у вполне адекватных лиц, но едва ли можно найти описание апраксии по отношению к ним.

Можно предположить также, что чем позже приобретается навык, чем он сложнее и реже используется, тем более вероятно, что он исчезнет скорее в силу мнестико-интеллектуального снижения и лишь во вторую очередь в результате апраксии.

Инструментальные бытовые навыки – страдает способность пользоваться различными бытовыми инструментами, например, газовой плитой, дверными ключами, пылесосом, ножовкой, молотком, швейной иглой и др.

Навыки самообслуживания – страдают навыки одевания, умывания, бритья, выполнение других гигиенических процедур, возникают трудности при пользовании вилкой и ножом за едой, отправлении естественных потребностей.

Конструктивные способности – это трудности конструирования, комбинирования, нарушения рисования и реже – письма.

Символические действия – отмечаются нарушения понимания и воспроизведения символических действий. Пациент не может показать, к примеру, как нужно помахать рукой на прощание, как отдают воинскую честь и т. д., он не понимает значение подобных действий, когда их совершают окружающие.

Наконец, это рано приобретённые способности, от которых успешность деятельности зависит едва ли не больше, чем от всех других вместе взятых: ходьба, бег, речь, письмо, владение иностранным языком, навыки общения, чтения, счёта, рисования, пения, игры на музыкальных инструментах, опрятности, самообслуживания, гигиены. Распознавание апраксии в отношении данных навыков нередко не составляет особого труда – очевидно, что если пациент владел каким-либо конкретным навыком данной группы и в течение короткого времени потерял такую способность, то, скорее всего, это будет результатом апраксии. Основная сложность состоит в другом: далеко не всегда это происходит сразу, как, например, при инсульте, а постепенно и поэтапно, как, к примеру, при болезни Альцгеймера или Пика. Поэтому крайне важно иметь представление об этих этапах и их клинических характеристиках, чтобы дитагностировать расстройство как можно раньше. Сведений об этом со временем пополняются.