Простые правила - стр. 18

Особая польза подробно расписанных правил состоит в том, что они предотвращают ошибки, которые вызваны известными причинами и приводят к катастрофическим последствиям, такие, например, как крушение самолета, неполадки на атомных электростанциях или смерть пациента в ходе хирургической операции. Пилоты любят повторять, что их летные инструкции написаны кровью, и мы понимаем, о чем идет речь. Когда самолет терпит крушение, специалисты по расследованию авиакатастроф извлекают черный ящик и устанавливают причины. Если оказывается, что прежде подобной причины не выявлялось, инспекторы вписывают новый пункт в карту контрольных предполетных проверок, чтобы предотвратить возникновение схожих происшествий в будущем. Три главных убийцы в хирургии – кровотечение, заражение и ненадлежащая анестезия. Это известно каждому хирургу, однако меры по предотвращению названных проблем пока еще не включены в общепринятую практику[64]. Даже в самых уважаемых академических клиниках бригада хирургов иногда забывает выполнить простенькие, но жизненно важные действия, способные снизить очевидные риски, скажем, удостовериться, что на столе лежит именно тот пациент, которому требуется именно эта операция, или что пациент снабжен пульсоксиметром[65] и тот исправно работает. Контрольный перечень мер хирургической безопасности содержит несколько дюжин конкретных правил, которые надлежит выполнять в полном объеме и в определенной последовательности. Такого их соблюдения мы больше всего и желаем, когда ложимся под нож хирурга.

Конец ознакомительного фрагмента.