Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - стр. 37

Эти данные продемонстрировали недостатки экипировки солдат и бронирования военного транспорта. В итоге были усовершенствованы бронешлемы, защитное снаряжение и медицинское оборудование [78] (точно так же принцип «черного ящика», примененный Абрахамом Вальдом, усовершенствовал защиту бомбардировщиков во время Второй мировой войны). Однако до 2001 г. вскрытие погибших военных проводили редко, а значит, никто не учился на ошибках, и их товарищи могли получить точно такие же потенциально смертельные ранения.

Среди гражданского населения около 80 % семей, когда их просят разрешить вскрытие, дают согласие – главным образом чтобы узнать, отчего умер их родственник [79]. Увы, несмотря на готовность близких разрешить аутопсию, она проводится исключительно редко. В США, по статистике, аутопсию проводят менее чем в 10 % случаев [80]. Во многих больницах она не практикуется вообще. С 1995 г. у нас в принципе нет данных по вскрытиям, потому что Американский государственный центр медицинской статистики не собирает эту информацию[19] [81].

Таким образом, вся ценная информация, по сути, исчезает. На огромный объем знаний, которые могли бы спасать чьи-то жизни, медики попросту махнули рукой. Между тем понять, почему врачи столь неохотно пользуются данными аутопсии, нетрудно: все дело в отношении к неудаче.

К чему проводить расследование, если оно может доказать, что вы совершили ошибку?

Эта часть книги писалась не для того, чтобы осуждать врачей, медсестер и других медицинских работников, которые героически трудятся каждый день. Всякий раз, когда я попадал в больницу, меня окружали сострадание и профессионализм. Нужно сказать, что и авиация несовершенна. Известно немало случаев, когда ее благородное стремление учиться на ошибках остается всего лишь стремлением.

Однако отличия профессиональной культуры авиации и здравоохранения жизненно важны. Без них мы не поймем, какова природа замкнутых циклов, почему они возникают в работе даже умных, хорошо мотивированных и прилежных профессионалов – и как нам от этих циклов избавиться.

Стоит отметить также, что к любым параллелям между здравоохранением и авиацией следует относиться с осторожностью. Для начала, здравоохранение устроено намного сложнее. Его оборудование более разнообразно: существует, скажем, 300 типов хирургических насосов, но всего две модели самолетов большой дальности полета. Как правило, медицинское оборудование требует ручного управления и очень редко снабжается «автопилотом», что делает ошибки более частыми.

Но все это приводит нас к самому большому парадоксу. Когда вероятность ошибиться велика, учиться на ошибках важнее, чем когда такая вероятность мала. По словам профессора Джеймса Ризона, одного из ведущих экспертов по безопасности систем, «ситуация поистине парадоксальна: здравоохранение по своей сути располагает к ошибкам, однако люди, охраняющие наше здоровье, клеймят ошибающихся позором и почти или вообще не учат ни работать с ошибками, ни распознавать их» [82].

Конечно, то, что безопасность одинаково важна для авиации и здравоохранения, еще не означает, что можно механически перенести процедуры из одной сферы в другую. Чек-листы, пришедшие из авиации, хорошо зарекомендовали себя в ряде медицинских систем, но нет никакой гарантии, что другие процедуры поведут себя так же. Однако ключевое понятие здесь – не перенос процедур, а перенос