Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - стр. 25
Но после аварии Макбрума стали избегать. Коллегами двигало в основном желание извлечь из аварии уроки, однако общественность моментально осудила человека, который управлял самолетом, когда произошла катастрофа. Людей возмущало то, что опытный пилот разбил совершенно нормальный самолет, позабыв о том, что кончается топливо.
Вскоре Макбрум покинул авиацию. Через три года он разошелся с женой. Эйми Коннер, пассажир того рейса, увиделась с Макбрумом на встрече выживших за восемь лет до его смерти в 2004 г. и позднее рассказывала: «Он был сломлен… Он был опустошен. Он потерял лицензию пилота. Потерял семью. Его жизнь была разбита».
Трагедия Макбрума, если можно ее так назвать, заключалась в том, что в то время, когда он летал, не были глубоко изучены ни ограничения человеческого внимания, ни эффективность коммуникации. Он пилотировал United Airline 173 со скрытой ошибкой в системе – ошибкой, которая ждала своего часа. Такая же скрытая ошибка поджидала отличных врачей Эдвардса и Андертона в операционной близ Норт-Мэрстона более четверти века спустя.
Ирония судьбы: Салленбергер, которого поздравляли президенты, мог в тех же обстоятельствах совершить точно такую же ошибку. Он этого не сделал и оказался героем по простой, но важной причине: индустрия, в которой он работает, извлекает уроки из катастроф. Показательно, что Салленбергер, скромный и благородный человек, сам говорил об этом. В телеинтервью через несколько месяцев после чудесного приземления на Гудзоне он произнес:
Все, что мы знаем об авиации, каждое правило в каждой инструкции, каждая процедура – все это существует потому, что кто-то погиб… Эти уроки дались нам огромной ценой, они буквально оплачены кровью, поэтому мы обязаны сохранить всю накопленную информацию и передать ее последующим поколениям. У нас нет морального права забывать, чтобы впоследствии учиться на тех же ошибках.
2
Высказывание Салленбергера дает нам возможность радикально изменить восприятие неудачи. Это яркая, парадоксальная и глубокая мысль: успехи авиации в области безопасности выросли из-под обломков реальных катастроф. Она как откровение. Присмотревшись, мы обнаружим, что она приложима почти ко всем областям человеческой деятельности.
Возьмем науку, где обучение на ошибках – часть метода. Именно этот принцип отстаивал философ Карл Поппер, утверждавший, что прогресс в области науки идет благодаря реакции ученых на их же ошибки. Научная теория делает предсказания, которые можно проверить, и потому по определению уязвима. Это ее свойство можно рассматривать как слабость, однако Поппер осознал, что оно дает науке невероятную силу.
«История науки, подобно истории всех человеческих идей, есть история… ошибок, – писал Поппер. – Однако наука представляет собой один из немногих видов человеческой деятельности – возможно, единственный, – в котором ошибки подвергаются систематической критике и со временем довольно часто исправляются. Это дает нам основание говорить, что в науке мы часто учимся на своих ошибках и что прогресс в данной области возможен» [50].
В этом контексте мы рассмотрим эксперимент (вероятно, апокрифический), проведенный Галилеем в XVI в. в Италии. Много веков неоспоримой истиной на Западе считалась физика Аристотеля, как в медицине доминировали идеи Галена. Люди верили в греческого философа, и – до известной степени – спорить с ним считалось дерзостью. Аристотель среди прочего доказывал, что тяжелые объекты падают быстрее, чем легкие, и что ускорение прямо пропорционально их весу.