Диагностика болезней: принципы и клиническая практика - стр. 15

Итак, рассмотрена одна из сторон принципа достаточного основания, когда из конкурирующих гипотез наиболее вероятна та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. Назовем этот подход принципом максимизации достаточного основания.

С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них (пусть второй) врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у интервьюируемого. В та кой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно вторую диагностическую гипотезу, так как первой вполне достаточно для объяснения наличия симптомов у больного, и потому нет необходимости привлекать гипотезу с более обширной симптоматологией. Назовем такой подход принципом минимизации достаточного основания.

Например, если у больного в результате опроса выявлены только полиурия и полидипсия, то более вероятной является диагностическая гипотеза психогенной полидипсии, чем сахарного диабета, специфические жалобы которого включают не только все признаки психогенной полидипсии, но и многие другие.

Следовательно, дифференциально-диагностический принцип достаточного основания является как бы зеркальным по отношению к обоснованию: конкурирую щие диагностические гипотезы обосновываются набором специфических жалоб, а затем из этих гипотез исключаются те, которые объясняют меньший объем проявлений болезни.

Рассмотрим еще один типичный случай использования принципа достаточного основания, когда следует сохранять обе диагностические гипотезы, объясняющие один и тот же симптом. Предположим, что обнаружены 3 симптома С1, С2 и СЗ, обосновывающие болезни Н1, Н2, НЗ и Н4, указанные на рис. 1.5, б. Так же как и на рис. 1.5, а, можно отбросить болезни Н1 и Н4, поскольку нозологий Н2 и НЗ достаточно для объяснения симптомокомплекса (С1, С2, СЗ). Однако принцип достаточного основания не позволяет освободиться ни от Н2, ни от НЗ, так как каждой из них недостаточно для объяснения симптома СЗ или С1 соответственно. Таким образом, если две болезни объясняют наличие одного симптома (симптомокомплекса) у больного, но при этом каждая из них в отдельности объясняет наличие у больного и некоторых других симптомов, то обе следует рассматривать как в равной степени обоснованные и не исключать из процесса дифференциального поиска.

Рис. 1.6. Дифференцирование диагностических гипотез по принципу альтернативности и достаточного основания: альтернативная гипотеза НЗ исключается в силу строго специфического для Н1 (но не для Н3) симптома С2, а Н2 – достаточного основания

Для повышения качества дифференциальной диагностики принцип достаточного основания дополняют принципом альтернативности. Альтернативными считают болезни, которые не могут одновременно сосуществовать у больного. При дифференцировании альтернативных гипотез Н1 и НЗ (рис. 1.6), обоснованных одним симптомом (симптомокомплексом) С1, доста точно получить (указать) для одной из них (пусть Н1) диагностический признак или несовпадающий специфический симптом С2, чтобы исключить на основании альтернативности другую (НЗ).