0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия - стр. 54
Отсутствие двойного ослепления ставит под угрозу беспристрастность оценки субъективных симптомов больных. Их оценивают на основе опросников, и, если опросник заполняет врач, его ожидания могут серьезно влиять на ответы. В первом патулиновом исследовании, проведенном на флоте и давшем ошибочный результат, врачи задавали пациентам наводящие вопросы до тех пор, пока ответ их полностью не устраивал. Вот как это описано в последовавшей за экспериментом публикации:
Как и следовало ожидать, некоторое количество людей, как получавших лечение, так и входящих в контрольную группу, решили, что они излечены, и, когда их спрашивали о самочувствии, утверждали, что симптомы болезни полностью исчезли. Более подробные расспросы в таких случаях демонстрировали, что хотя их самочувствие улучшилось, они по-прежнему страдали от незначительных выделений из носа, заложенности по утрам и т. д. Только те, кто после дополнительных вопросов и осмотра не обнаруживал никаких симптомов, засчитывались как излеченные.
Очевидно, что при таком подходе к оценке симптомов только от настойчивости врача зависит, окажется пациент здоровым или больным. Если бы исследователи ограничились письменным опросом, оценка была бы объективнее и разница между группами могла быть устранена.
И в наши дни, несмотря на все разнообразие измерительных приборов, часть данных о состоянии пациента по-прежнему собирается на глаз, на слух и на ощупь. Для таких симптомов, как хрипы в легких, покраснение или припухлость, напряженность мышц, дрожание конечностей, сухость кожи и многих других, исключить влияние врача и добиться от всех врачей одинаковой оценки невозможно. Неизбежная в таких случаях субъективность выражается еще сильнее, когда врач оценивает психическое состояние пациента: его речь, эмоции и поведение.
Человек никогда не станет беспристрастной диагностической машиной: ожидания врача всегда влияют на его выводы. В 1934 году в Нью-Йорке была отобрана тысяча одиннадцатилетних школьников, которых последовательно показали двум группам врачей. Каждая группа считала, что они единственные, кто осматривает детей. Врачи первой порекомендовали удалить миндалины у 45 % из тех, у кого они не были удалены. Вторая – у 46 % из тех, кого первая группа сочла здоровыми. Таким образом, из 389 человек с не удаленными миндалинами либо одна, либо обе группы педиатров отправили на операцию 273 ребенка. 116 школьников, чьи миндалины не были удалены до начала эксперимента и которых обе группы врачей признали здоровыми, показали еще одной группе специалистов. Уже догадываетесь, каким был результат? Третья группа направила 44 % на операцию. Ожидания педиатров, привыкших, что они находят показания к операции у определенной, привычной доли обследуемых, повлияли на интерпретацию увиденного больше, чем реальное состояние миндалин. Кстати, позднее столь частое удаление миндалин перестали считать оправданным, и сейчас в США через эту операцию проходит не более 1 % детей.
Приборные исследования тоже не гарантируют объективности. Представление, что их результаты можно всегда однозначно интерпретировать и разница в выводах вызвана только тем, что один врач опытнее другого, глубоко ошибочно. Везде, где в оценке результатов участвует человек, субъективность неизбежна. В первую очередь это касается таких методов исследования, как рентгеновские снимки, УЗИ, КТ, МРТ, гистологические исследования. Разные врачи будут делать разные выводы из одного и того же снимка, и это не значит, что один хуже другого. Более того, один и тот же врач может по-разному интерпретировать тот же снимок, если оценивает его более одного раза.